1、内镜黏膜下剥离术专家共识“浮老大”贡献的随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。 疗效与风险评估 相关术语定义 整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。 治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如
2、胃部完整切除病变黏膜下浸润深度 疗效评估 ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%97%)和完整切除率(73.6%94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%97.1%和100%。 食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%100%和87.9%97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。 结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。 风险评估 ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。 条件与准入 1. ESD应限于二
3、级甲等以上、有合法资质的医疗单位开展，医院应设有消化内科、普通外科、胸外科、麻醉科/重症监护室以及设施齐备的内镜室。ESD须多学科协作完成，建议建立多学科协作研讨机制。 2. 开展ESD的医疗机构应保持相当规模的内镜诊疗工作量(5000例次/年)，建议年平均完成ESD的例数不少于100例次。 3. 实施ESD的操作室应设施完备，如配备麻醉呼吸机和心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备、供氧及吸引装置、规定的急救药品和抢救器材。 4. 开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规
4、定处理，常用易损器械应有备品。 5. 须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜(EUS)等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术(EMR)和内镜分片黏膜切除术(EPMR)。 6. 主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。 胃ESD 培训一般要经过以下4个阶段： 学习胃ESD相关知识; 现场观摩; 动物试验; 正式操作。正式操作时，一般从简单病变(位于胃下1/3、较小、无溃疡)入手。 须在上级医师指导下完成至少30例胃
5、ESD后，方可独立操作。 结直肠ESD 因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。 操作者在接受结直肠ESD训练前，首先应达到如下要求： 能熟练完成结肠镜检查(1000例); 能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度; 至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段： 学习结直肠ESD相关知识; 至少观摩10例结直肠ESD; 至少协助10例结直肠ESD操作; 行ESD术前诊断性检查(染色或放大); 正式操作。 正式操作时，从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后，方可独立操作。 食管ESD 因操作空间小、受食管蠕动和心脏搏动的影响，操作难度较高，需
6、要在熟练掌握胃、结直肠ESD后开展。其培训阶段基本同结直肠ESD。 以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后030天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。 胃ESD穿孔率为1.2%9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%15.6% 。 食管ESD的穿孔率为0%6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%1.2%之间。 结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。 ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。 ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术
7、与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。 术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。 ESD适应证 早期食管癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期;病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期;病变浸润黏膜肌层，为M3期;癌变浸润黏膜下层上1/3 层、中1/3 层和深1/3 层，相应分期为SM1、SM2和SM3。 食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要
8、包括鳞状上皮不典型增生等。 1. 15 mm的食管高级别上皮内瘤变。 2. 早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。 3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。 4. 姑息性治疗： 侵犯深度超过SM1; 低分化食管癌; 心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者; 对拒绝手术者须结合术后放疗。 早期胃癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。胃的癌前病变：业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。早期
9、胃癌的分型：隆起型(0型);表浅病变型( 0型)和凹陷型(0型)。0型又可分为表浅隆起型(0a)、平坦型(0b)和表浅凹陷型(0c)3种亚型。 1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。 2. 肿瘤直径30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。 3. 肿瘤直径30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。 4. 肿瘤直径20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。 5. 20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。 6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。 7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。 早期结直肠癌及癌前病变适应证 相关术语定义 早期
10、结直肠癌：病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。 结直肠的癌前病变：业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性肠病相关的异型增生、畸变隐窝灶伴异型增生等; 结直肠黏膜的腺管开口分为5型：I型，正常黏膜;型，炎性病变或增生性息肉;s型，c型大肠癌;l型，管状腺瘤;型，绒毛状腺瘤;型，癌。 1.无法通过EMR实现整块切除的20 mm 腺瘤和结直肠早癌。术前须依据抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除病变。 2. 抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。 3.10 mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。 4. 反复活检仍不能证实为癌的低位直
11、肠病变。 ESD禁忌证 患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。 术前准备 知情同意 术者应在术前向患者及家属详细讲解ESD操作过程、可能的结果及存在的风险，并签署知情同意书。知情同意书应明确说明ESD可能发生的并发症及后果。对于可能接受ESD的消化道早癌患者，应术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险，以及追加外科手术等其他治疗的可能。 患者准备 术前须行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予纠正后实施ESD。服用抗凝药的患者，需要心内科
12、医师评估原发病的风险大小，并酌情停药。 麻醉与监护 ESD手术耗时较长，患者在清醒状态下难以耐受，特别是上消化道手术过程中分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等，一般在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。术前应对患者的病情及全身状况进行全面评估，以便决定所采用的麻醉方式。对不具备以上麻醉要求的单位，不主张开展ESD。建议上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用静脉麻醉。 操作过程 确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。 标记 确定病变范围后，距病灶边缘约35 mm处进行电凝标记。对于上
13、消化道病变进行常规标记;对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。 黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。 切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。 黏膜下剥离 在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的
14、充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。 在剥离过程中，如果始终难以暴露肿瘤，视野不清，可利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。 根据不同病变部位和术者操作习惯，选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离，还可根据不同需要改变患者体位，利用重力影响，使病变组织牵引垂挂，改善ESD的操作视野，便于切开及剥离。 创面处理 病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理;对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)等处理， 必要时用金属夹夹闭;对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。 术中并发症处理 术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理;对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要;对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝;对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。 术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造
