1、 教学药历首页建立日期: 年 月 日 建立人: 姓名性别年龄住院号入院时间 出院时间籍贯:民族:职业:联系电话:联系地址: 身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)血型血压(mmHg)体表面积(m2)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)否认烟、酒、药物等嗜好,无冶游史。主诉和现病史:主诉:发现血糖升高10年。 现病史:患者2004年前体检时发现血糖升高,空腹血糖24mmol/L,不伴烦渴、多饮、多尿,胃纳佳,体重改变不明显,诊断为“糖尿病”,开始予二甲双胍1# bid(中晚)、格列齐特1# qd(早)治疗,血糖控制可,空腹小于7mmol/L,餐后小于11mmol/L。2012年8月份,患者开始出现
2、烦渴、多饮、多尿伴面色潮红、乏力,于第九人民医院就诊,查随机血糖提示28mmol/L,于住院治疗,期间空腹血糖4-8mmol/L,餐后两小时血糖3.1-18mmol/L,予诺和灵30R 早18U 晚12U治疗,病情平稳后出院。出院后监测血糖,空腹血糖控制于3.822mmol/L,餐后两小时血糖控制于3.127mmol/L。于地段医院就诊,加用拜糖平1# bid(中晚)控制血糖。2012.12.11于我院门诊就诊,查随机血糖21.0mmol/L,血酮 0.1mmol/L。于我院内分泌科就诊,诊断:2型糖尿病,白内障,动脉粥样硬化症,周围神经病变,脂肪肝。予以诺和灵R 早18u中4u晚11u+来得
3、时3u+格华止0.5 tid控制血糖,控制在FPG 5.8-7.0mmol/L,2h-PG 7.2-15mmol/L,出院后规律随访,血糖控制同前,2013年6月份因中午血糖较低,予以调整方案至诺和灵R早18u-晚14u+格华止0.5 tid,血糖控制在空腹68mmol/L,餐后79mmol/L。 后患者为行妇科手术调整血糖入住我科,查C肽释放试验示:空腹C肽641.00pmol/L,1小时C肽:1278.00pmol/L,2小时C肽:2411.00pmol/L。后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术(右附件切除术),术中见子宫前位,萎缩状。右卵巢见囊性增大,大小
4、约8*7*7cm,右侧输卵管及左附件未见异常。术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。目前患者降糖方案为格华止0.5g tid + 诺和龙 早1mg-0mg-1mg 口服,自诉血糖控制尚可。现为进一步完善相关检查入院。追问病史,患者2007年行右膝关节置换术,术后长期口服罗盖全 1# qd治疗;患者2008年出现口腔天疱疮,口服美卓乐(甲泼尼龙片)2# qd治疗。 患者自发病以来偶有低血糖发作史,无高渗性昏迷、酮症酸中毒。无视物模糊,无泡沫尿,无腹泻便秘交替,无间歇性跛行,无手足麻木。胃纳正常,体重无明显变化,夜间睡眠可。既往病史:否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。2010年曾有肺
5、结核病史,否认肝炎、伤寒等传染性病史。否认食物、药物过敏史。 20年前行脐疝手术,2007年行右膝关节置换术,2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术,否认其它手术外伤史。否认输血史。预防接种史同社会。 既往用药史:见现病史家族史:个人史:生于原籍,长期居住于本地,否认疫水疫源地接触史,否认烟酒等不良嗜好。 婚育史:已婚已育,家人体健。 家族史:否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史,否认家族性遗传性疾病史。 伴发疾病与用药情况:患者2007年行右膝关节置换术,术后长期口服罗盖全 1# qd治疗;患者2008年出现口腔天疱疮,口服美卓乐(甲泼尼龙片)2# qd 治疗
6、。过敏史: 否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史: 无入院诊断:1. 2型糖尿病2. 糖尿病性周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 脂肪肝5. 脐疝术后6. 右膝关节置换术后7. 右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后出院诊断:1. 2型糖尿病2. 糖尿病周围神经病变3. 动脉粥样硬化症4. 双眼非增殖期视网膜病变 白内障5. 高尿酸血症6. 天疱疮7. 血小板减少症8. 右膝关节置换术后9. 右卵巢切除术后初始治疗方案分析:1. (美卓乐)甲泼尼松片,QD7,PO,8mg2. (罗盖全)骨化三醇胶囊剂,QD,PO,0.25g3. (格华止)二甲双胍片,TID,PO,500mg4. (诺和龙)
7、瑞格列奈片,BID,PO,1mg初始药治疗方案分析:患者,女性,72岁,因“发现血糖升高10年”入院。患者多次空腹血糖7mmol/L,糖尿病诊断成立。该患者老年起病,口服降糖药物有效,病程中无酮症倾向,查C肽释放试验示:空腹C肽641.00pmol/L,1小时C肽:1278.00pmol/L,2小时C肽:2411.00pmol/L。胰岛细胞抗体阴性,趋于二型糖尿病,结合其既往动脉彩超、肌电图等结果,诊断明确。脂肪肝:结合既往病史,诊断明确。脐疝术后:20年前行脐疝手术,诊断明确。右膝关节置换术后:2007年行右膝关节置换术,诊断明确。右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后:2013年因右卵巢畸胎瘤行右
8、侧卵巢畸胎瘤切除术,诊断明确。根据中国2型糖尿病防治指南(2010版),2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收,加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解,抑制组织呼吸而导致乳酸生成,抑制肝和肾的糖异生作用。二甲双胍虽然不刺激胰岛素的分泌,但是能增强胰岛素和受体的结合及作用,具有胰岛素增敏的作用,改善胰岛素抵抗。继而会导致体重增加,现在开始使用二甲双胍是获益的。诺和龙(瑞格列奈片),为短效胰岛素促泌剂,通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平,此作用依赖于胰岛中有功能的细胞。本品与胰岛细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合,使钾通道关闭,细胞去极化
9、,钙通道开放,钙离子内流,促进胰岛素分泌,其作用快于磺酰脲类,故餐后降血糖作用较快。与二甲双胍合用协同作用更好。抗炎治疗:甲泼尼松龙片(美卓乐),属合成的糖皮质激素。糖皮质激素透过细胞膜,并与胞浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合,启动mRNA的转录,继而合成各种酶蛋白,据认为全身给药的糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。目前临床上主要用于脏器移植的抗排斥反应,该患者有天疱疮,给予甲泼尼龙片8mg,一天一次骨质疏松治疗:该患者女72岁,雌激素缺乏,雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性的功能。雌激素缺乏时,降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱。破骨细胞活性增强可导致
10、骨吸引增加引发骨质疏松症;雌激素缺乏时,抑制了体内甲状旁腺激素的分泌。由于甲状旁腺激素是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D的催化剂,甲状旁腺素分泌不足时,活性维生素D生成减少,肠道对钙的吸引减少,骨生成原料不足导致骨质疏松症。其次,长期的糖尿病控制可能会加重骨质疏松;长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。由于骨化三醇能产生维生素D的作用,所以可能发生的不良反应与维生素D过量相似,如高血钙综合征或钙中毒。偶见的急性症状包括食欲减退,头痛,呕吐和便秘。慢性症状包括营养不良,感觉障碍,伴有口渴的发热,尿多,脱水,情感淡漠。发育停止及泌尿道感染。嘱患者严格遵守处方饮食,并进行血钙和血肌酐浓度监测。在机
11、体持续处于高血糖状态时,钙磷代谢的平衡失调率几乎是百分之百。当大量葡萄糖从尿中排出,渗透性利尿的同时也将大量的钙磷镁排出体外而造成丢失过多; 出现的低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多,使溶骨作用增强;骨细胞表面有胰岛素的受体,胰岛素对成骨细胞的正常生理功能有调节作用,糖尿病时胰岛素的绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱;长期糖尿病引起肾功能损害时,肾组织中一种羟化酶的活性会明显降低,使体内的维生素D不能充分活化,从而使肠道内钙的吸收减少;患者骨钙素N端中分子片段测定(N-MID)8.16ng/ml(11-43ng/ml),骨密度减少,用罗盖全治疗。初始药物治疗监护计划:1. 监测患者血糖,清晨空腹
12、、三餐前后、临睡前等多点测血糖,嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时,应立即告知医务人员。2. 监测二甲双胍的不良反应,如:腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。3. 患者于2008年服用糖皮质激素至今,应定期检测:血糖浓度;眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生;血清电解质和大便隐血;高血压及骨质疏松。如出现疑似症状,应立即告知医务人员。4. 监护血钙浓度,25羟维生素D和24h尿钙水平,避免出现高钙血症。其它主要治疗药物: 无药 物 治 疗 日 志入院时间:2014年7月18日入院诊断:2型糖尿病;糖尿病周围神经病变;动脉粥样硬化症;脂肪肝;脐疝术后;右膝关节
13、置换术后;右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。 2014年7月19日患者女性,72岁。因“发现血糖升高10年”入院。体格检查:体温36.5,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。身高164cm,体重72kg,BMI26.00kg/m2。患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,HR80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征(-),移浊(-),肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形,关节无红肿。双侧足背动脉搏动正常,双下肢无浮肿。双下肢未见溃疡。双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。四肢
14、肌张力正常,肌力V级。双膝反射(+),双巴氏征(-)。实验室检查: 低密度脂蛋白胆固醇,2.49mmol/L.血清尿酸,452umol/L葡萄糖2小时:15.64(mmol/L)。 葡萄糖1小时:10.83(mmol/L)。肌酐:62(umol/L)血清甘油三酯:1.40(mmol/L)葡萄糖:3.98(mmol/L),眼科会诊:诊断:双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变期。建议:1、FFA造影,双眼,右眼为主;爱丽1支,双眼tid;2、控制血压、血糖;3、我科随访!营养科会诊:患者一天摄入总能量1450kcal,予糖尿病称重饮食,营养宣教,具体饮食宜忌及食谱已告之患者,随访。治疗药物:同前嘱患者糖
15、尿病称重,少油,忌高碘饮食。嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时,应立即告知医务人员。2014年7月20日药物治疗:增加复合维生素B片剂,QD,PO,1片 (钙尔奇D)碳酸钙D3片,QD,PO,1片2014年7月21日查体:身体皮肤有瘀斑。实验室检查:糖类抗原CA50,47.68IU/ml尿肌酐:4094umol/L糖化血红蛋白5.8%骨钙素N段中分子片段测定(N-MID):8.16ng/ml降钙素:2.00(pg/ml)血清C肽测定(空腹) 胰岛素(2小时):184.00,胰岛素(1小时):131.00,C肽(空腹):838.00(pmol/L),C肽(2小时):2147.00,C肽(1小时):1619.00。 患者偏于二型糖尿病类型。胰岛素(空腹):39.00(pmol/L)。 骨碱性磷酸酶测定:110(U/L)。影像学检查:心电图:HR:56bpm,窦性心动过缓; 胸部CY平扫:双肺下叶间