1、再生障碍性贫血一、前沿学术概述传统观念认为，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）（再障）是一组化学、物理、生物因素或原因不明所致的骨髓造血功能衰竭症。这是一个以形态学为基础的概念，诊断主要依据血象和骨髓象改变，是个综合征。既往根据“种子（造血干祖细胞）、土壤（造血微环境）、虫子（异常免疫）”假说和W/Wv、Sl/Sld动物模型及放化疗导致的造血功能衰竭现象，认为再障是一个异质性疾病，是综合征。该“综合征”涵盖了众多骨髓造血功能衰竭症，是多病共有的“症”，而非独立的疾病体系。目前国内外对再障的认识较传统观念有显著进步：确定骨髓造血功能衰竭综合征不等同于AA，AA只是其中的一种；
2、明确了AA是T淋巴细胞功能亢进而介导的以造血器官骨髓为靶器官的自身免疫性疾病；免役抑制治疗可以治愈AA1-3。AA概念一旦被明确，不仅利于AA的正确诊断与治疗，而且使得AA发病机制研究及对其他骨髓造血功能衰竭症的认识均有极大帮助。1 大量的研究结果均提示细胞免疫尤其是T淋巴细胞量和功能的变化在再障发病中起关键作用。 再障患者的T淋巴细胞增多、T淋巴细胞亚型比例失常及功能亢进。再障患者体内T淋巴细胞亚群比例失调，表达激活标志，如CD25、HLA-DR、CD56、CD57的T淋巴细胞显著高于对照，且骨髓中的比例高于外周血。免疫抑制治疗后，这些活化细胞数量下降。致敏T淋巴细胞为寡克隆性。如果认为再障
3、是T淋巴细胞介导的以骨髓为靶器官的自身免疫性疾病，那么，在骨髓中应可以看到T淋巴细胞克隆性增生。用RT-PCR法检测发现AA患者V基因中V3、V20、V21、V22表达率增高，且每例CDR3均有12个占优势的不同的J基因重组，表明AA患者的多克隆T淋巴细胞已被高度增生的寡克隆淋巴细胞代替。再障患者T淋巴细胞和淋巴细胞因子的造血抑制与促造血细胞凋亡的作用。免疫抑制治疗前AA的CD8+细胞可以抑制BFU-E、CFU-GM形成。AA患者T淋巴细胞在体外不经预先刺激即可自发分泌IFN-，刺激后分泌IFN-、TNF-的T淋巴细胞较正常对照组增多，培养上清中的IFN-、TNF-的水平也增高。重型再障（SA
4、A）骨髓标本中可检测到IFN- mRNA，而健康对照、其它慢性贫血需经常输血者、化疗后全血细胞减少及MDS患者BMMNC均无IFN- mRNA表达。IFN-、TNF-均可以诱导CD34+细胞表达Fas抗原，其所介导的对骨髓造血细胞免疫攻击，不仅仅是简单的造血抑制作用，而且是对造血祖细胞的直接破坏。实际上，在再障患者的骨髓CD34+细胞也确实高表达Fas抗原。内生性造血抑制因子（如IFN-）在造血干祖细胞旁近作用时，很低水平就能够起到显著效应。还有其他抑制因子亦起一定作用，如部分再障患者血清中有MIP-1水平升高。Th1/Th2失衡及DC1亚群失调虽然过去长期认为CD8+淋巴细胞(CTL)在再障
5、的发病中起重要作用，但近来研究提示CD4+细胞（Th细胞）也有着重要作用。对AA患者骨髓细胞进行T细胞克隆培养，均为CD4+细胞，可抑制BFU-E、CFU-GM的形成，能直接攻击自身或异体的CD34+细胞。去除SAA患者BMMNC中的CD4+细胞，可以增加BFU-E、CFU-E及CFU-GM的集落形成。而且，在SAA患者HLA确定的易感基因也均是HLAII类分子，而HLAII类分子介导的是CD4+T淋巴细胞的活化。AA患者外周血单个核细胞及骨髓中Th1细胞(CD4+IFN-细胞)数量增加，Th1/Th2显著升高。Th1细胞的效应细胞和效应因子CD3+CD8+细胞、TNF-均与网织红细胞、中性粒
6、细胞绝对值呈负相关。Th1细胞则与TNF-、CD3+CD8+细胞正相关，与网织红细胞（Ret）、中性粒细胞绝对值(ANC)负相关关系。而IL-4、Th1细胞/Th2细胞比值平衡与Ret、ANC呈正相关关系4-6。SAA患者骨髓中不仅摄取、加工自身抗原的功能不成熟DC1CD1a+CD11c+细胞增加了，同时有免疫原性的，可以充分激活Th0细胞向Th1细胞分化的成熟DC1CD83+CD11c+细胞数量也在增加，而且成熟DC1增加得尤为显著，表明SAA患者骨髓中整个DC1细胞处于功能亢进状态，患者的免疫耐受已被打破。至恢复期，SAA患者的CD1a+CD11c+细胞、CD83+CD11c+细胞分别显著
7、下降，CD83+CD11c+CD1a+CD11c+比例平衡也开始恢复，与正常对照组已无统计学差异，表明恢复期SAA患者的免疫耐受在逐步建立7。Th1细胞、CD3CD8+细胞是CD83+CD11c+细胞下游的效应细胞，研究发现，CD83+CD11c+细胞与Th1细胞、CD3CD8+细胞正相关，与Ret、ANC负相关，提示CD83+CD11c+细胞在SAA的发病中有重要作用。CD28超家族共刺激分子及CD4+调节性T细胞（CD4+Treg）那么，在AA中DC又是如何活化Th0细胞向Th1偏移而导致Th细胞失衡呢？研究发现，AA患者骨髓中CD28表达量(CD4+CD28+)、CD28+/CTLA-4
8、+及CD28+/PD-1+细胞比值均显著增加；CTLA-4表达减少。AA患者骨髓CD4+T细胞表面ICOS表达量与对照组无明显变化，AA患者CD28+/CTLA-4+细胞、CD28+/PD-1+细胞比值较对照组明显升高，说明在AA发病期，正性调控共刺激分子表达增加，而负性调控共刺激因子表达未相应增加，正负性调控共刺激分子平衡失调，免疫平衡发生偏移，从而致异常免疫应答持续增强。Pearson直线相关分析进行研究发现：CD28+/CTLA-4+与Th1/Th2呈正相关关系。ANC与CD4+CD28+呈负相关，与CD4+CTLA-4+T细胞数呈正相关关系。研究发现，AA患者骨髓CD4+CD25+Tr
9、eg细胞、CD4+IL-10+细胞数较对照组无统计学差异，但CD4+TGF-1+细胞较正常对照组有所减少，而免疫抑制治疗后恢复期CD4+CD25+Treg细胞、CD4+IL-10+细胞数显著增加。ICOS及PD-1的表达与CD4+CD25+Treg细胞数呈正相关关系，提示：这两种共刺激分子可能与CD4+CD25+Treg抑制功能有关，ICOS可能作为负调控因素参与AA发病。从造血的微环境角度来看，发病期骨髓CD4+T细胞胞浆中各种细胞因子水平与对照组比较，IFN-+/IL-4+、IFN-+/TGF-+及IFN-+/IL-10+细胞比值较对照组明显增加，提示AA发病期细胞因子格局向Th1型偏移。
10、至恢复期，IFN-+/IL-4+、IFN-+/TGF-+及IFN-+/IL-10+比值较发病期明显下降，与对照组无统计学差异，表明AA经IST进入恢复期后，Th1型细胞因子分泌下降，细胞因子分泌格局向Th2型和Treg转化8。综上，AA免疫发病机制可总结为：在抗原刺激下，使DC细胞功能亢进，CD4T细胞激活性共刺激分子增高，调节性共刺激分子及细胞下降导致免疫格局向Th1偏移，细胞免疫激活，引起造血功能衰竭。2如何治疗难治性SAA对于ATG治疗后难治性的SAA目前尚无统一的治疗方案。儿童和成人患者分别在1疗程或2疗程ATG免疫抑制治疗后施行异基因造血干细胞移植9。年轻患者移植后存活率达70%左右
11、，但对岁数偏高患者来说，仍是一个挑战。从获得临床资料看，异基因造血干细胞移植总体数量较少，随访时间亦不够长，预处理方案也还在进一步完善中。第2疗程的ATG治疗，有效率在22%至64%，与各家的病例选择和治疗的年代不同有关（支持治疗条件不一致）。意大利报告的有效率达77%，而NIH的结果仅30%左右，发生区别的主要原因之一就是NIH的难治性AA标准严于意大利10。前1疗程免疫抑制治疗部分有效患者可能对第3疗程治疗起反应。50%患者对高剂量CTX起反应11。其他如抗CD52单抗、氟达拉滨、雷帕霉素等有治疗成功的报道，但尚在临床探索中。3无关供者骨髓移植治疗SAA现状无关供者异基因骨髓移植适用于没有
12、HLA相合同胞供者，且免疫抑制治疗失败的SAA患者。根据既往大系列的回顾性分析，由于移植物排斥、GVHD和感染，上世纪90年代前无关供者异基因骨髓移植的SAA长期存活率约为30%40%。但目前随着：预处理方案改进，避免全剂量放疗，使用低强度预处理；DNA高分辨技术应用，供受体相合度更高（包括HLA-C位点相合）；支持治疗持续进步；无关供体骨髓生存率已达70%左右。参考文献1. 邵宗鸿,杨天楹. 重视原发性造血功能衰竭症的鉴别. 中华血液学杂志 2001, 22：509-510.2. 何广胜, 邵宗鸿, 刘鸿等. 50例长期存活的重型再生障碍性贫血患者的随访. 中华血液学杂志, 2002, 23
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