1、档案编号： 房床号： 健 康 档 案姓 名 性 别 年 龄 住 址 联 系 人 联系方式 入院日期 病 历 记 录姓 名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号住址电话联系人入院日期记录时间陈述者记录者既 往 病 史平素身体状况:良好 一般 较差 极差 曾患疾病1. 高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证 2. 肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 脑血管疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病 精神病 3. 其他:手术史 名称 时间 外伤史 时间 部位 性质 精神创伤史 过敏史 其他: 住院检查结果:住院诊断:曾经服药物:目 前 所 患 疾 病入院诊断:入院前检查结果:目 前 主 要 不 适1.
2、咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
3、加重或缓解方式:生 活 习 惯运动 (规律 不规律 时间: )睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常 偶尔 ) 入睡困难 夜间烦躁 饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质 流质) 饮水 规律 多: 少: 二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数量 ) 大便(正常 次/日 便秘 日/次 ) 嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶 其他: 敏感易激因素:特殊习惯：体 格 检 查项 目 日 期检 查 次 数初次检查第二次检查第三次检查第四次检查生命体征T: P:R: Bp: T: P:R: Bp: T: P:R: Bp: T: P:R: Bp: 体重营养皮肤淋巴腺头颅外眼巩膜结膜瞳孔晶状体视力耳鼻唇 口腔舌牙/牙
4、龈咽喉扁桃体外耳听力颈部气管甲状腺颈静脉肝颈静脉回流征胸廓乳房肺部心脏心界心音节律杂音腹部紧张度腹壁静脉疼痛部位性质包块/结节疤痕肝脾肾区移动性浊音肠鸣音血管杂音外周血管脊柱生理弯曲椎体四肢肌张力肌力上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 体位疤痕缺如/置换/义肢神经系统生理反射病理征其他外生殖器实 验 室 检 查检查次数检查项目日期初次检查第二次检查第三次检查第四次检查个 人 病 情 记 录病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 档案号： 主观资料（主诉病史）主诉现病史既往史过敏史客观治疗（体格检查）阳性体征病情评估（现状/预后）诊断计划进一步实验室器械检查治疗方案医护指导（健康教育）安全防范6
