医师执业注册健康体检表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期照片工作单位出生地民族既往病史家庭病史体检单位骑缝章外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 他内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原医师签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾右左左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用打“”表示）结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用打“”表示：）1、心血管病 6、结核病2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性消化系统病 8、神经或精神疾病4、慢性呼吸系统病 9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎 主检医师签字： 体检医院盖章： 填写日期： 年 月 日 注册机关意见 注册机关盖章 日期： 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。3、X线、心电图、肝功能报告单请贴在A4纸上。4、本表是医师执业注册健康体检专用，下载打印的表格格式应与网上的表格格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。3
