1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表1(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址 法定代表人 (主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)合计：合计：固定 资金固定 资金流动 资金流动 资金诊疗科目床位(牙椅) 经营性质备注：附表2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、医疗机构执业许可证 正本 副本原件及复印件2、组织机构代码原件及复印件3、法人代表身份证原件及复印件4、法人证书原件及复印件申请
2、变更登记理由。法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意 见 (章)年 月 日 附表3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日附表3-2(核准变更登记事项)登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日主任核批 签字： 年 月 日附表4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注
