1、医改直击编制和薪酬 医生或凭本事吃饭继本月初国务院发布关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见之后，5月17日，国务院办公厅又发布了关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（下称意见），提出要破除公立医院逐利机制、对公立医院的人事薪酬制度进行改革，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制等多项医改新政。此番意见出台无疑是一枚重型炸弹，可谓明确了目标，细化了操作，亟待具体实施。该意见的落地，能否重构整个医疗系统的利益格局？对于各级、各类医务人员来说，职业生涯将意味着怎样的改变？ 意见：九个方面，三十条意见全文九千余字，共阐述了九个方面，三十条指导意见。主要有：一、总体要求：明确了指导思想、基本原则、
2、基本目标、基本路径四条指导意见。二、改革公立医院管理体制（第五至第九条）：建立高效的政府办医体制；落实公立医院自主权；建立以公益性为导向的考核评价机制；强化公立医院精细化管理；完善多方监管机制。三、建立公立医院运行新机制(第十至第十三条):破除以药补医机制；降低药品和医用耗材费用；理顺医疗服务价格；落实政府投入责任。四、强化医保支付和监控作用(第十四至第十五条)：深化医保支付方式改革；逐步提高保障绩效；五、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度(第十六至第十八条)：深化编制人事制度改革、合理确定医务人员薪酬水平、强化医务人员绩效考核。六、构建各类医疗机构协同发展的服务体系(第十九至第二十二条)：优
3、化城市公立医院规划布局；推进社会力量参与公立医院改革；强化分工协作机制；加强人才队伍培养和提升服务能力。七、推动建立分级诊疗制度(第二十三至第二十四条)：构建分级诊疗服务模式；完善与分级诊疗相适应的医保政策八、加快推进医疗卫生信息化建设(第二十五至第二十六条)：加强区域医疗卫生信息平台建设；推进医疗信息系统建设与应用。九、强化组织实施(第二十七至第三十条)：明确进度安排；强化组织保障加强督导评价；及时总结宣传。运行新机制，医生收入是否下降？意见提出：将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院
4、运行成本等，建立科学合理的补偿机制。同时，意见还强调：深化编制人事制度改革、合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。由此可见，一方面切断以药养医、降低药品和医用耗材费用势在必行；另一方面国家有关部门新的薪酬改革方案并非“水到渠成”而是“要加快研究制定”。因此，尽快建立所谓“科学合理的补偿机制”，填补药品和耗材的利润缺口将是后续医改取得成效的关键。据安徽等地多家已经试点城市公立医院改革的医院负责人称，药品实行零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。目前，医疗服务收费的价
5、格远远背离劳动力的成本和医护人员劳动价值的问题十分突出：医生门诊看一个病人，报酬仅为元钱；护士打一次针收费1.5元；动一次大手术，在数千元的手术中，医生的手术费仅占几十分之一。北京朝阳医院执行院长陈勇表示，深化公立医院改革调整和理顺医疗服务价格，是绕不过去的一道坎。在一些地方医改试点中，医疗服务收费已开始调整。北京在取消药品加成、调整挂号费和诊疗费的同时，按医师职级增设医事服务费。医事服务费纳入医保报销范围，定额报销，不增加患者负担。浙江将挂号费由过去的元提高到元。江苏省物价部门也正牵头制定公立医院试点医疗服务价格调整的意见。然而，提高服务收费究竟应该提高多少？能否弥补上述缺口？弥补多少？服务
6、收费由医保、政府和患者分别承担的比例各是多少合适？患者的负担是否加重？医生的实际收入是否会降低？这些都将是在意见落实的过程中无法回避的问题。北京协和医学院公共卫生学院刘远立院长，在谈到“符合医疗行业特点的人事薪酬制度”时分析到：“哪个部门(是由人社部门还是卫生部门)、依据什么标准、通过什么流程来建立这个制度将直接影响其目标的实现。”安徽省卫计委主任于德志表示，改革的最终效果，是要“确保患者就医负担不增加，医务人员收入不减少”。北京大学医学部教授吴明也认为，改革的最终目的是使医院通过控制成本来获取利润，所以试点地区需要找到保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的平衡点，兼顾医院和医生、患
7、者和医保各方的利益。因此，医改试点区域的经验急需总结，推出人事薪酬改革方案已迫在眉睫。人事薪酬制度改革或将改变医生的职业生涯？编制恐怕是所有医生关心的问题。意见提出：在地方现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。一直以来，考“事业编”，端“铁饭碗”是很多医学生的梦想。因为，中国多年的医疗体系从一开始就是为编制内员工量身打造的。一旦有编制就拥有了很多编制赋予的优势和特权，比如铁饭碗、晋升和科研等等。然而，编制是一把双刃
8、剑。在当前公立医院的制度之下，大家的收入维持着比较均衡的水平，极少体现多劳多得，只与职称挂钩。技术一流的医生不能冒尖，不敢冒尖，只能循规蹈矩。许多高水平的医生希望能实行多点执业、自己开诊所。但他们一旦脱离公立医院，就可能不再被信任，甚至沦为被体制内同行歧视的对象。这些都在客观上使医生丧失了自我成长的愿望，挫伤了他们多为患者服务的积极性。意见提出“逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。” 将“实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。”此番“事业编制”改革举措若能实现，将成为最直接改变中国医生职业生涯的重大改革。编制改革表
9、面看是医生身份发生转变，实际上可以激活医生这个庞大的优质资源，让医生的能力与市场需求同步化。通过市场天然具有的筛选与甄别机制，使医生能象律师、咨询师、建筑设计师那样获得自由的双向选择权。真正的名医将不再是某个医院的附属品，可能开辟出一片拥有自我品牌的更大事业。可以说，解开“事业编制”让大家可能失去的是稳定的铁饭碗，得到的却可能是与自己的付出更匹配的人生。对此，刘远立院长表示：“我比较看好编制制度朝“备案制”转变这一条，因为公立医院发展离不开更加灵活的人事薪酬制度，而“编制”制度始终是影响现代医院管理制度建立的最大障碍之一。”医疗改革的浪潮扑面而来，不管您愿不愿意，喜不喜欢，他都会来。是做好准备主动迎接，还是固守陈规仓促面对，每个人都面临选择。(环球医学编辑：余睿智 )
