附件1：北北京京市市基基本本医医疗疗保保险险跨跨省省异异地地就就医医住住院院医医疗疗费费用用直直接接结结算算备备案案登登记记表表单位名称（章）：统一社会信用代码（社保登记号)：姓 名性 别险种.职工医保.城乡居民医保人员类别 .异地安置退休人员 .异地长期居住人员 .常驻异地工作人员 .异地转诊人员登记类别.新增.变更 .取消备案社会保障号码（身份证号）社会保障卡号(可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）定点医疗机构定点医疗机构代码定点医疗机构名称异地定点医疗机构12本市定点医疗机构本人签字填表日期单位经办人签字联系电话经办日期社保经办机构：办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。经办人员：社保经办机构盖章：年 月 日
