1、贵州省医疗美容主诊医师美容护士资格认证申请表 姓 名： 申请认证类别： 申请认证科目： 填表日期： 年 月 日贵州省医疗美容专业培训基地（贵州省卫生厅监制）填 表 说 明1 本表供取得医师资格证书或护士资格证书后申请医疗美容主诊医师、美容护士的人员使用。2 申请认证类别：申请美容主诊医师的请选填临床、中医、口腔类别，美容护士不填。3 申清认证科目：申请美容主诊医师的请根据医师执业证书上的执业范围，选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科，申请美容护士的填写美容护士。4 学历应填写与医师护士资格相应的最高学历。5表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6“相片”一律用近期二寸免
2、冠正面半身照。7本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。填写不下可附页。8请采用A4规格打印及装订，一式两份。姓 名性 别出生年月民 族学 历职 称毕业学校专业执业类别执业范围从事医疗美容专业年限医师（护士）资格证书编码医师（护士）执业证书编码身份证号码工作单位手机号码通讯地址 医疗美容专业培训或进修情况时 间专业培训机构或进修单位内 容证明人 工 作 经 历时 间机 构技术职务证 明 人从事医疗美容专业的工作经历： （单位公章） （单位盖章）医疗美容专业培训考核结果项 目时间结果理论测试实践技能贵州省医疗美容专业培训基地意见 （公章）负责人： 年 月 日省卫生厅意见 （公章）负责人： 年 月 日
