附件一项目编号新技术、新项目、新方法临床应用专业技术评价申请书项目名称： 申报科室： 协作科室： 项目负责人： 申请日期： 蚌埠市第一人民医院制简表项目名称研究性质起止时间年 月 日 至 年 月 日项目负责人基本情况姓名年龄性别职务/职称单位名称签名项目参加者基本情况姓名年龄性别职务/职称单位名称签名项目简介（含标点限300字）可行性论证1、 目前已具备的条件及人员结构合理性4、设备、设施及相应辅助支持条件：（1）现有条件（2） 需要购置设备、设施及相应辅助支持条件：5、 进度及预计达到的目的5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等）项目安全性论证（项目安全性评价、对可能出现并发症及意外的处理预案）具体实施方案：医务科审核意见负责人签字（加盖公章） 年 月 日 医院科学技术委员会评审意见主任委员签字 年 月 日 医院伦理委员会讨论意见主任委员签字 年 月 日 院领导审批意见签字（加盖公章） 年 月 日
