1、项目序号条款内容共126位点（C、B、A）项内容1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1432编制各类应急预案。（重点）编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。1442医院有停电事件的应急对策。员工都应知晓停电时的对策程序。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。第一章4对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。3231有危急值报告制度与处置流程。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。3511严格执行麻醉药品、精神药品、
2、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。相关员工知晓管理要求，并遵循。3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。第三章5相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。431
3、1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4341 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。4574对各临床科室出院患
4、者平均住院日有明确的要求。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。4583新生儿室感染管理符合规范。新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4641有重大手术报告审批制度。相关人员知晓上述制度与流程。4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。相关人员知晓上述制度和流程。4651 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。相关人员知晓并执行上述制度与规范。4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。相关人员知晓上述制度及流程。4671 制定患者术后医疗、护理
5、和其他服务计划。相关人员知晓上述制度与流程。47122对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师均能知晓。4714手术麻醉人员配置合理。有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。4771建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。相关人员知晓术中用血的制度与流程。4782开展质量与安全管理培训。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。4822 医院管理部门对急诊实施管理与协调。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4833有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房
6、。职能部门管理人员知晓相关要求。4842对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。主管部门管理人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。4843 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）相关科室与人员均能知晓与遵循。4921 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （重点）有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职
7、责和履职要求。41011健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。41032按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。41041有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。41121有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。相关人员知晓上述制度、本岗位职责
8、及诊疗规范。41123开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。相关人员知晓本岗位的履职要求。41131根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。相关人员知晓本岗位的履职要求。41141科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。41221患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。41233对康复治疗训练过程有记载。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。41241有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实
9、。41252开展质量与安全的教育与培训。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。41441为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。41461 有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。41582对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。41613 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。相关人员知晓履职要求。41621 有实验室
10、安全管理制度和流程。开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。41625 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。41671 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。相关人员知晓本岗位的履职要求。41721病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。41761病理检查的质量管理措施到位。相关人员知晓本岗位相关制度与流程。41821建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。员工知
11、晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。41945有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（重点）相关人员知晓本岗位的履职要求。41953 医院有紧急用血预案，并能得到落实。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。41982 有明确的质量与安全管理目标，定期开展评价活动，持续改进输血工作。科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标，熟悉并遵守相关技术规范和操作规程。42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。42061 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。相关人知晓抗菌药物分
12、级使用的原则并落实。42063围术期抗菌药物的预防性使用规范。相关人员知晓并执行。42071 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。相关人员知晓上述内容并落实。42073医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。消毒供应中心人员知晓相关规范并执行42111介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。42122 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。42131 有介入诊疗医师资质的授权管理。有对实施介入诊
13、疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。42133 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。42134 有消毒隔离制度。相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。42162 有质量与安全指标，定期开展评价。相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。42221 有质量管理制度与岗位职责。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。42522 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理 。相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。42532 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。相
14、关人员知晓上述程序与内容，并执行。42541 有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。 相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。42551有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。 相关人员知晓上述制度并执行。42611 根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。 相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。42621 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。42632放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。426
