医医院院新新进进药药品品申申请请表表 填表日期：年 月 日药品通用名称：药品规格及剂型：中标价生产厂家批准文号:生产许可证:是否单独定价是否基本药物甲类、乙类流水号：GMP证书：主要成分及含量：产品特点及功能主治：用法用量：日均药费：疗程天数：主要使用科室：配送企业：本院是否有同类药物：是 否同类药品名称规格价格药品对比优点用药理由简述：承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守国家相关法律法规及有关规章制度的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人签名：审批情况：药剂科主任意见：主任签字：院领导意见：院领导签字：注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采购。填表日期：年 月 日承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守国家相关法律法规及有关规章制度的要求，并承担违规导致的相关责任。主任签字：院领导签字：
