司各庄镇中心卫生院药品采购申请表 填表日期： 年 月 日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物： 是 否同类药品名称规格药品对比优点承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；结果： 通过 不通过备注：注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“”。 2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。 3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
