1、1、建设项目环评资料登记表项目名称建设单位法人代表联系电话手机联系人联系电话手机通信地址邮编建设地点建设性质新建 改扩建 技改 补办行业类别及代码占地面积（平方米）建筑面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例投产日期年 月年工作日 天2、医院的概况 （涉及本次环评的内容需写情况）2.1占地面积、建筑面积、绿化面积、总投资2.2设置的科室2.3床位数、预计每日就诊人数、预计住院人次；医院工作人员数、年工作天数、每日工作班制。2.4医院各建筑名称、层数、各层设置的功能，分别列表说明，如表1。表1 *楼功能楼层功能/科室建筑面积一层二层三层四层五层2.5列出主要医疗设备名称及数量（表2所
2、列设备为参考）。表2 项目主要设备一览表名称数量名称数量伽玛刀500 mA X光机核磁共振成像仪（MRI）800 mA X光机全身CT碎石机头部CT彩色多普勒成像仪心电图机自动生化分析仪离心机血液透析机静脉切开机血液透析机灌肠机高压灭菌设备洗衣机*2.6医院的各噪声源，填写下表，设备名称数量位置中央空调各类水泵各类风机救护车2.7医院主要化学试剂使用情况序号化学剂名称用途年用量2.8医院的停车位数量2.9现在医院有几个厨房，几个炒炉，油烟的处理设施，用天然气还是液化石油气。2.10是否设置备用发电机。若有，给出台数、功率，一年使用多少时间，放置的位置，尾气处理设施。2.11是否设置锅炉。若有，
3、提供锅炉吨数、燃料用量、锅炉房位置。2.12医院用水量（可根据每月水费单统计）3、医院污染物产生情况3.1医院的年废水量，处理工艺（流程图），处理设施，位置，日处理量3.2废水的排放去向3.3废水采用的消毒方法、什么消毒剂。3.4医院的各固废，填写下表名称产生数量t/a暂存点位置处理方式/什么单位回收医院透析中心产生的废透析膜及残留物检验科产生的检验废液其他医疗垃圾污水处理站污泥食堂废油渣3.5可行性研究报告、工程设计资料、废水/废气/噪声监测报告、医疗废物医院内运送、暂时贮存制度等，这些资料有则提供。4、需提供的图件：4.1卫星地图上标示医院的红线范围，写明医院的四至情况。4.2医院平面布置图，标示各建筑物（如门诊楼、住院楼、宿舍、职工食堂、洗衣房、消毒房等）、生活垃圾收集设施、危废暂存点、备用发电机房、锅炉房、污水处理站、地下车库排气口、其它废气排放口、事故应急池的位置。4.3医院的现场图片5、需提供的附件：5.1营业执照5.2医疗机构许可证、同意设置医院的批复5.3医疗废物集中处理合同书5.4医院的立项文件、土地证、规划证等资料、场地租赁合同。
