1、医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：填表日期： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制1. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2. 封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书由注册主管部门填写。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请职业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目
2、名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。9. 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10. 如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间级考核结果其它要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见 （包括培训时间及考核结果） 印章负责人： 年 月 日执业机构意见 级别：类别：拟聘用科目： 负责人： 单位（印章） 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见 级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印章年 月 日 卫生行政部门审批意见 医师级别：医师类别：聘用的科目： 印章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注符 医疗 预防 保健机构聘用证明
