1、医院感染管理委员会扎旗人民医院医院感染控制工作流程资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用应用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用预防控制院感技能培训预防控制院感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作
2、流程制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改资料归档督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程住院病人医院内感染按医院感染诊断标准审核病例、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单、染病例报告卡院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确24小时内上报院感科，同时科内做好登记漏报病例通知科室上报不完整通知床位医生补全病例院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认对确认病例进行详细登记排除病例删除报告卡再次院内网上报统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室
3、等分析感染原因，提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程临床科室发现3例及以上医院感染病例资料归档制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人，加强消毒确认暴发立即报告院领导和上级有关部门医院感染管理科立即到病房核查立即报医院感染管理科扎旗人民医院医院一次性医疗用品、耗材管理工作流程药剂科、设备科按计划购入符合标准医疗感染管理科进行审核三证入库资料归档例会反馈汇总检查结果科室整改发现问题及时反馈医院感染管理科检查各环节执行情况回收分类收集分类用后毁形处理使用科室领取药
4、房、设备科领取扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护将医疗废物按原路线妥善运至暂存处收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等），签名检查医疗废物包装是否完整按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作资料归档扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程医疗废物一次性诊疗用品锐器桶密闭科室保洁
5、员护士黄色胶带封口、标识医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职人员院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程医院感染管理专职人员抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）根据工作需要或者配合上级卫生行政
6、部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。目标性监测回顾性监测前瞻性监测汇总资料、上报 药剂科及院领导 总结、整改、追踪指标不合格 指标合格定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表评价整改情况探讨措施，进行整改查找不合理使用的原因和环节记录不合理项 不合理 合理扎旗人民医院空气监测流程30 的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80150 ，其中东、南、西、北点距墙1m。记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT
7、；式中：A为平皿面积（cm2）,T为平暴露时间，N为平均菌落数 。检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测 30 的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度8050cm。37 恒温箱培养2048后观察结果。9cm直径平皿暴露15min后，收集培养皿。注：1.采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止10分钟进行采样。2. 平皿暴露时间：类环境暴露15分钟；类环境暴露5分钟。3. 类环境：细菌总数4cfu/15min. 平皿；类环境：细菌总数4cfu/5min.平皿4.重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做
8、空气培养。扎旗人民医院物体表面污染监测流程采样时间：消毒处理后4h内进行采样采样面积： 100 cm2，取100 cm2; 100 cm2，取全部面积用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml含有相应中和剂的灭菌采样液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡80次，取采样液1ml接种平皿注入营养琼脂后37 温箱培养48h结果判定： 类环境： 5cfu/ cm2类环境： 5cfu/ cm2 类环境： 5cfu/ cm2 类环境： 5cfu/ cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均数 采样液稀释倍数/采样面积（ cm2
9、）扎旗人民医院医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37 培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数30接种平板，37 恒温箱培养48h待看结果注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）551015扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度测试卡，将图案一面朝向灯管，照射一分钟在距离灯管垂直1m中央处进行测定测定合格标准：新灯管辐射强
10、度 90w/ cm2;使用中灯管辐射强度应 70w/ cm2； 70w/ cm2通知使用科室更换。注：每年监测2次。扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的4548 的普通琼脂1518ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：使用中消毒剂/每季度接种20 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；361培养3天，计数菌落数，并检测致病菌采样结果计算 结果分析标准： 100cfu/ ml ，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照中华人民共和国国家标准GB15
11、9811995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0105 5.0106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于56 1 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上方） 上层 中层 下层放置位置如下：扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液37 培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数20cfu/件）活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的4548 的营养琼脂1518ml，待凝固由活检口出口收集缓冲液 注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。
