芜芜湖湖市市第第五五人人民民医医院院使使用用自自费费药药品品和和医医用用耗耗材材告告知知同同意意书书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。序序号号自自费费药药品品/医医用用耗耗材材患患者者、患患者者家家属属或或患患者者的的法法定定监监护护人人、授授权权委委托托人人意意见见：有有关关此此种种药药品品/材材料料需需要要患患者者个个人人承承担担费费用用的的情情况况，医医生生已已经经向向我我们们详详细细告告知知。（患患者者或或授授权权的的亲亲属属在在相相应应栏栏内内签签名名）医医生生签签字字签签名名日日期期我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材的费用我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。12345678
