1、乡村医生执业注册申请表姓 名：执业地点：乡村医生 执业证书编码:填表时间: 年 月 日填 表 说 明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁
2、发的乡村医生证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月期间是否离开过乡村医生工作岗位离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训培训地点是否取得省卫生厅验印的乡村医生执业注册资格培训合格证其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号：（印章） 负责人签名： 年 月 日村委意见（印章） 负责人签名： 年 月 日卫生行政
3、部门审批意见（印章） 负责人签名： 年 月 日执业证书编码执业证书有效期自年月至年月备注乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日填 表 说 明1、 本表供变更乡村医生执业注册事项使用。2、 一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、申请变更执业地点的，申请人需
4、在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。8、如填写内容较多，可另加附页。9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码变更执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原村委
5、意见 印 章负责人： 年 月 日原村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印 章负责人； 年 月 日原注册卫生行政部门审核意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业村委意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见 印 章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门的审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备注乡村医生再注册执业申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日填 表 说 明 1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，
6、字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填写内容较多，可另加附页。8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日村民的评价、建议及投诉 填表人： 年 月 日村委意见 印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见 印 章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备 注
