1、乙型肝炎病例个案调查表调查单位_ 编号_ 一、 患者情况1、 患者姓名;_ 户主姓名_家庭住址:_2、 患者性别: (1)男 (2)女 3、 患者年龄;出生日期 年 月 日 _ 岁 4、 与户主关系:(1)户主(2)父子(3)母子(4)兄弟姐妹(5)其它 5、 乙肝疫苗接种史; (0)无 (1)有 (2)不详 6、 乙肝疫苗接种时间: 第一针_年_月_日 第一针_年_月_日 第一针_年_月_日 7、 初次发病时间:_年_月_日 8、 首次就诊时间;_年_月_日 9、 本次就诊单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村级 10、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有 肝功能:(0
2、)正常(1)异常 IU/L(3)未做 乙肝病毒感染标志:(1)HbsAg阳性 (2)HbsAg阴性 (3)抗HBc阳性 (4)未检测 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、 有关因素调查(一) 接受医疗服务情况(发病前1月至半年内)1、 发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 如患过其它疾病,记录病名2、 住 院: (0)无 (1)有 住院时间:_年_月_日 出院时间:_年_月_日 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科 (4)小儿科(5)传染
3、科(6)其它 3、 手 术 (0)无 (1)有 何种手术:_手术时间:_年_月_日 手术单位:1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 4、 受血史 (0)无 (1)有 受血次数:_次 累计受血量:_毫升受血起止时间:_年_月_日至_年_月_日医疗单位:1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 5、 献血史: (0)无 (1)有 献血次数:_次 献血单位:_ 献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献 6、 静脉输液: (0)无 (1)有 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体) 7、 针炙治疗: (0)无 (1)有 医疗单位:(1)省级(2)地(
4、区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体) 肌肉注射:(0)无 (1)有 一次性注射器: (1)是 (2)否 (3)不详 一人一针一管: (1)是 (2)否 (3)不详 8、 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体、静脉注射:(0)无 (1)有 一次性注射器: (1)是 (2)否 (3)不详 一人一针一管: (1)是 (2)否 (3)不详 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体) 9、 预防接种: (0)无 (1)有 一次性注射器: (1)是 (2)否 (3)不详 一人一针一管: (1)是 (2)否 (3)不详 接种单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体) 10、拔 牙 (0)无 (1)有 拔牙次数;_次 拔牙时间:_年_月_日 拔牙单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体) (二) 庭接触情况1、 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详 与患者关系:(1)父子(2)母子(3)兄弟姐妹(4)其它 2、 共用牙刷: (0)无 (1)有 3、 共用刷牙杯: (0)无 (1)有 4、 家庭成员中痔疮患者:(0)无 (1)有 5、 月经血污染物品: (0)无 (1)有 调查者_ 调查日期_年_月_日