1、涉及药剂科的条款评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。C12 药剂科C1落实国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。C2优先合理使用基本药物情况的定期检查表及分析、
2、反馈记录【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。B12 药剂科Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。A 药剂科A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。主控：应急办【C】
3、1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。C 后勤科 院感办， 医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办C1 各责任科室每年有安全知识及应急技能培训及考核计划、定期开展培训的记录C2 各责任科室每年至少组织一次系统的（分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统）防灾训练的演练C3 总体预案演练记录（应急办）各部门专项预案演练记录（含演练总结、分析、评价、提出的改进措施）【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本
4、地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。B 后勤科、院感办医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办B1 责任科室对本部门应急预案的培训资料B2 现场抽查科内人员、考核应急技能和防灾技能B3 应对重大突发事件的院内、外联合应急演练B4 大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录（含总结、分析、评价、及提出的改进措施）【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。A 全院各科室A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率1.4.4.
5、2医院有停电事件的应急对策。主控：后勤科【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。C125 后勤科C34 全院各科室C1 停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案（手术室）、重症监护室停电应急预案（ICU）、急诊病人抢救停电应急预案（急诊科）C2 确保手术室、ICU等主要场所应急供电措施C3 现场查看各病区应急照明设施完好率C4 员工知晓停电的对策
6、、处理程序C5 水电班值班表、值班记录本【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。B 后勤科B1 定期进行检查、维护保养记录B2 停电、照明系统失效应急处理预案、B3 重要部门的设备接地常规检查、维护记录本【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。A 后勤科Al 水电班停电应急处理记录A2 后勤科
7、督查记录、整改建议、整改措施及班组反馈1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。主控：应急办【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。C12 应急办、后勤科、 C3 应急办药剂科、C1 应急办制定应急物资和设备储备计划和管理规定C2 应急办制定应急物资和设备的管理制度、审批程序C3 应急办、药剂科应制定必备物资储备目录，建立有应急物资和设备的使用登记，应急物资应专区存放【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，
8、确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。B1 应急办、B2后勤科、药剂科、设备科院感办B3应急办Bl 相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，自查有记录B2 库存的储备物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备B3应急办定期督查监管记录【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。A 应急办A 应急物资和设备紧急供应协议书2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配
9、合。主控：门诊部【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。C 门诊部各临床、医技科室Cl、C2 门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度（含门诊流量实时监控方法）C3 门诊与辅助科室联系会议记录本【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。B1 门诊部B2 各临床、医技科室Bl 现场查看无退号现象B2 能提供724小时服务（排班表）、限时服务承诺【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。A 门诊部A 门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改进意见2.
10、3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。主控：急诊科【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。C1、2 、3急诊科C4 内外科、药剂科、放射科、检验科Cl 院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入
11、院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C2 现场查看和访谈C3 查看相关资料C4 现场查看内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
12、4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。B1、3、4 急诊科B2医学影像科、输血科B3设备科B4医教科B1 妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。B2 医学影像（CT、超声等）、输血部门 “24小时7天”连贯不间断急诊服务记录。B3 保障部门“24小时7天”心肺复苏等抢救设备支持记录。B4 职能部门对急诊抢救工作监督评价，整改通知。【A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。A1 输血科A2各临床、医技科室A1、A2 现场查看2.8.5.1执行无烟医疗机构标准（试行
13、）及关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。主控：公共卫生科【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。C1、2、3公共卫生科C4临床各科室C1制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措施C2制定有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施（有培训、课件、考核、签到）C3重点区域张贴有禁止吸烟的醒目标识C4各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育，做到戒烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展
14、情况【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。各临床、医技科室B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。公共卫生科各临床、医技科室A现场查看达到无烟医院标准3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。主控：药剂科【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。C1、2药剂科C3临床各科室Cl 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理制度C2 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药
