1、附件1：中山远大耳鼻喉医院资质申请书医疗机构名称： 二零一二年中山远大耳鼻喉医院评审申请书一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传：
2、 E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次填表人声明：按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期：附表：2016年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置编制床位 张，可开放床位 张 1、普通床位 张，
3、 2、急诊留观床位 张三、人员配置（一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名（二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名） 3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名（三）其他专业技术人员 名， 名， 名（四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名（五）工勤人员 名（社会化服务：否，是，全部，部分）四、卫生技术人员梯队结构类别副主任医、护、技师主治医
4、、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：B、医院运行基本数据表一、基本情况（一）开放床位数 张，设置临床科室 个，医技科室 个（二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名）二、工作量（一）门诊 人次，急诊 人次，门诊手术 人次（二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次三、经营运行状况（一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元）（二）总支出 万元（其中人员经费 万元）其中：（1）住
5、院收入 万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中药费 元 （2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中药费 元四、工作情况（一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 %（三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 %（五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 %（七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 %（九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 %（十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件（十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项（十五）人才培养投入经费 万元填表人声明：
6、以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：C、医院评审考核主要业绩指标表基本指标年度值需要说明的事项1、年门诊人次2、年急诊人次3、年住院病人出院数4、年住院手术例数5、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士6、病理诊断与临床主要诊断符合率%7、治愈好转率%8、医院感染率%9、平均住院日10、床位使用率%11、抗生素处方/百张门诊处方12、每门诊人次费用13、每住院床日费用14、流动比率%（2）15、公开发表论文（ISSN）/论著数/注释：1、评审资料为上一年度资料；2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；3、流动比率=流动
7、资产/流动负债填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-1 2016年医院药品购销情况表科目单位注释药品购销情况进销差价情况*药品购入总成本（万元）药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。*进销差价金额（万元）批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。差价率（%）西药进销差价分析*购入成本（万元）药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。*差价总金额（万元）批零差价与药品折扣让利之和（不含让利给病人的部分）。差价率（%）中药进销差价分析*购入成本（万元）含中成药与饮片，以中药库
8、购进中药时所付款的金额计算。*差价总金额（万元）差价率（%）招标采购*购入成本（万元）*品种数（个）差价减少金额（较上年同期）（万元）让利于病人金额（万元）进口药*购入成本（万元）进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品*品种数（个）注：“*”由医院提供数据人填写填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-2 2011年医院药品使用情况表科目单位注释2011年药品使用情况门诊和住院药品收入门诊药房*总收入（零售价，万元）门诊各药房（含急诊药房）发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。占药品总收入（%）住院药房*
9、总收入（零售价，万元）住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。占药品总收入（%）抗菌药使用情况*西药药品总出库总金额（零售价，万元）门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。*抗菌药出库金额（零售价，万元）占西药出库总金额（%）门诊药房*抗菌药出库金额（零售价，万元）占抗菌药总金额（%）占门诊药房总收入（%）住院药房*抗菌药出库金额（零售价，万元）占抗菌药总金额（%）占住院药房总收入（%）填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：D-3 2016年度药品出库金额前10位排序排序商品名（通用名）规格单位出库量出库金额（零售价，万元）需要另加说明的事宜：D-4 2016年度抗生素出库金额前10位排序排序商品名（通用名）规格单位出库量
