1、医保局2023年上半年工作总结 上半年，我县医保工作在州医保局、县人社局的正确领导下有效平稳的运行。我局坚持以构建和谐医保为目标，以加强根本医疗保险经办管理为主线，重点抓稳固参保覆盖面、深入基金管理、标准信息化建设、提升经办效劳能力等工作，不断推进医保工作有效平稳运行，现将上半年医保工作开展情况总结如下。 一、强化医疗政策宣传，做好医保扩面工作 深入全县14个乡镇，农牧民群众家中开展多种形式的宣传工作，促使广阔农牧民群众更加深入地了解医保相关政策2023年全县车让那个镇职工医疗保险参保单位141个，其中：企业60家、事业22家、机关59家；参保人数4451人，其中：在职3580人、退休871人
2、，参保率达100%。城乡居民参保人数26842人，参保率达99%。其中：非困难人群18426人、低保人员7454人、重度残疾人员283人、孤儿174人、低收入家庭的60岁及以上人员188人、三无人员3人、优抚对象35人、五保人员259人。建档立卡人员参保情况：城乡居民医疗保险参保人数5421人，参加城镇职工医疗保险人数95人，在外参保人数4人。参保率100%。存在问题：一是2023年，我县城乡居民在企业就业的人数增长，城乡居民医疗保险参保人员转入职工保险的人数越来越多，导致2023年参保人数较2023年有所减少；二是新生儿上户缓慢，导致新生儿参保登记工作难度大；三是建档立卡人员存在跨县、跨州参
3、保的情况。 二、推进支付方式改革，完善总额付费机制 强化根本医疗保险付费方式改革，标准医疗效劳行为，完善医疗保险基金结算管理，确保根本医疗保险基金安全运行。2023年初我县已按照州局要求完成?总控协议?的签订工作。存在问题：县医院反响医疗保险总控经费缺乏与医疗需求增长的矛盾，并要求解决在开展中存在的医保经费缺乏的问题。 三、加强医疗机构监管，确保基金安全运行 一是日常监管工作。2023年我县深入辖区内的定点医疗机构开展医疗监管工作共3次，其中，对县级医疗机构开展1次监管、对乡镇卫生院、定点药店开展2次监管。二是开展智能审核工作。智能审核监督系统于2023年8月日正式上线运行，经前期运行情况观察
4、，发现我县县医院存在违规情况，存在床位费多记、多收、用药与医保报销药品名称不一致等问题，经整治后至今未发生任何违规现象。待遇享受情况：城乡居民医疗保险门诊统筹补偿人数9136人次，总费用54.3万元，报销39.8万元；特殊门诊补偿人次22人次，总费用3.3万元，补偿1.1万元。住院补偿人数1418人次，总费用1302.9万元，政策范围内费用1011.7万元，统筹报销593.82万元。大病保险补偿人数98人次，补偿金额40万元。城镇职工医疗保险住院报销：在职226人次，统筹报销151万元；退休12023人次，统筹报销85万元；普通门诊报销：在职2023人次，报销49万元；退休270人次，报销5万
5、元；职工用个人账户基金在定点零售药店刷卡支付：在职207万元，退休24万元。 四、深化联网结算工作，推进医疗机构运行 截止2023年，县人民医院进入国家平台，实现全国异地联网结算。全县14个乡镇卫生院开通“金保系统联网，切实方便广阔参保群众。存在问题：乡镇卫生院因系统及网络不稳定等问题，导致结算、汇总功能不能有效运行。 五、完善业务档案管理，确保工作有效推动 贯彻落实省、州档案管理工作的相关政策，严格按照?档案法?、?档案工作突发事件应急管理方法?和?档案防治灾害工作指南?，加强医保业务档案管理，明确工作人员岗位职责，推进业务档案管理合理化、标准化、科学化。截至目前，已完成2023年以前的业务档案归档工作。存在问题：档案室面积小，设施简陋，存在较多的安全隐患，因人员紧缺，无专人负责专门负责医保业务档案，导致档案管理工作推进缓慢。 六、健全医保内控制度，监管政策执行情况 根据州医保局要求，我县建立健全医保内控相关制度，坚持以制度为约束，梳理存在问题，对内控管理的各个环节加强制约，定期、不定期对经办人员进行考核，并结合“专项治理工作，全面提高制度执行力。 4
