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乙肝免疫球蛋白告知书.docx

上传人:la****1 文档编号:105879 上传时间:2023-02-24 格式:DOCX 页数:2 大小:14.26KB
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1、 新生儿免费注射乙肝疫苗球蛋白记录单(注射后此记录单由病房保存)NO: 一、 家庭情况母亲姓名: 住院号: 家庭住址: 联系电话: 二、 新生儿情况新生儿姓名: 性别:( 男 女)出生体重: KG 出生日期: 年 月 日 时 分三、 新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况第一针乙肝免疫球蛋白: 100U注射日期: 年 月 日 时 分生产单位: 生产批号: 注射者(签字): 四、 注射单位及科室:监护人(签字): 日期: 年 月 日免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书各位孕妇及家属:乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿,及时注射乙肝免疫球蛋白是有效预防母婴传播的方法之一,针对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿,政府免费

2、提供注射乙肝免疫球蛋白,为做好这项工作,现将有关事宜告知如下:【注射原则】知情同意,免费,自愿注射。【产 品】人乙肝免疫球蛋白。【注射程序】出生24小时内,接种1剂次,肌肉注射。【注射剂量】每人每剂注射100国际单位。【不良反应】一般不会出现不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理,可自行恢复。【禁 忌 症】1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者;2.选择性IgA缺乏者。如需了解更多的与产品的相关信息,请查看乙肝免疫球蛋白说明书。若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的,则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。如需了解更多乙肝预防,治疗信息,请咨询所在地卫生机构。本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症,自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。 免费100U婴儿父(母)签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白,并愿意承担可能会导致的不良后果。婴儿父(母)签名: 联系电话: 签名日期: 年 月 日助产单位(签章): 签名日期: 年 月 日

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