1、二级综合医院评审标准实施细则康复治疗管理与持续改进一. 康复医学科的设置应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。（一）. 按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。C1.按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定
2、康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。B.符合C，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。A.符合B，并满足临床患者康复的需要。（二）.住院患者康复治疗：C1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。B.符合C，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进
3、行检查、反馈，对存在的问题督促整改。A.符合B，并1.满足住院患者的康复需要。2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。（一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。B.符合C，并1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对
4、存在的问题有整改。A.符合B，并康复治疗训练人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。（二）.制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案。C.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。B.符合C，并1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。A.符合B，并康复相关医疗文书书写符合要求，康复治疗有持续改进。（三）.对康复训练过程有记载。C.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法
5、、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。B.符合C，并1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。A.符合B，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。三.鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。（一）.患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。C.1.康复医师、治疗师
6、向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2.有预期目标对患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4. 患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。B.符合C，并1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。A.符合B，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。四.定期对康复训练效果进行评估。（一）.有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
7、C.1.有定期的康复治疗与训练效果评定的标准与程序每个患者都进行定期系统的效果评定。通过病历讨论进行康复训练效果的评价。其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。有无效终止康复训练的程序。2. 相关工作人员知晓效果评定的标准与程序并落实。B.符合C，并1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。A，符合，并康复治疗与训练评价体现持续改进成效。(二).对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二级残疾等有评价。C.1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学科诊疗活动评价指标。4.有效落实预防并发症、预防二级残疾的具体措施。B. 符合C，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二级残疾进行评价、分析、有整改。A. 符合B，并康复治疗有效率90%，年技术差错率1%，病历和诊疗记录书写合格率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均住院日30天。
