XXX医院患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未列入新农合（职工医保、居民医保）目录，且暂无其他药品/项目可替代。2、 该药品（项目）的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内，须病人自理。3、 使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、 使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期： 年 月 日 时 分
