1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 中南大学湘雅二医院外科中南大学湘雅二医院外科 钟德玝钟德玝 体体 液液(1)(1)体液主要成份：水和电解质 成人体液：男占体重6015%，女 5015%其中：细胞内液男:40%，女:35%细胞外液 20%，20%其中：组织间液 15%，血浆 5%体体 液液(2)(2)组织间液：功能性和无功 能性细胞外液。功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用。无功能细胞外液如：脑脊液、关节液、胃肠液，一般情况对维持水、盐平衡作用小，占体重12%，占组织间液10%。无功能性细胞外液有时导致水、盐代谢严重失衡，如胃肠液的大量丢失。正常人水份日常交换量正常人水份日常交换
2、量(1)(1)摄入摄入：三个来源 饮水饮水：10001500mlml 食物中含水食物中含水 700mlml 代谢产生水代谢产生水 300mlml 合计:20002500mlml 正常人水份日常交换量正常人水份日常交换量(2)(2)排出排出：四条去路 尿尿：100010001500ml1500ml 皮肤皮肤：500ml500ml 呼吸呼吸：300ml300ml 粪粪：200ml200ml 合计:200020002500ml2500ml 体液的主要电解质体液的主要电解质 细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋 白质 细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-和 蛋白质 正常血浆渗透压：2902903
3、10mmol310mmol/L/L 细胞内高K K+低NaNa+，细胞外高NaNa+低K K+，依赖细胞膜NaNa+K K+ATP酶。ATPADPATPADP，释出能量使NaNa+不断渗出细胞外，K K+进入细胞内。细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水的自由进出（由低渗高渗）。体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节(1)(1)由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。下丘脑垂体后叶ADHADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。肾素醛固酮 NaNa+调节尿NaNa+变化维持血容量。体液平衡及渗透压调节体液平衡及渗透压调节(2)(2)一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复
4、维持血容量。当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。体液代谢失调体液代谢失调(2)(2)按水、钠丢失比例分成：按水、钠丢失比例分成：高渗性缺水(Hypertonic Hypertonic dehydrationdehydration)低渗性缺水(Hypotonic Hypotonic dehydrationdehydration)等渗性缺水(Isotonic Isotonic dehydrationdehydration)水中毒(Water intoxication)Water intoxication)高渗性缺水高渗性缺水病因病因 缺水缺钠缺水缺钠，血钠150mmol/L15
5、0mmol/L 水摄入不够水摄入不够：食道Ca，重危病人，胃肠内外营养支持。水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法，糖尿病。高渗性缺水体液变化高渗性缺水体液变化 高渗性缺水高渗性缺水病理(1)细胞外液缺水高渗细胞外液高NaNa+细胞内脱水。细胞内脱水：腺体分泌汗少、唾液少;下丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发热;脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。高渗性缺水高渗性缺水病理病理(2)细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADHADH肾重吸收水 细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收 二者共同作用尿少，尿比重1.0301.030，氮质血症，代谢性酸中毒。晚期血容量BPBP休克。高渗性
6、缺水高渗性缺水病理病理(3)主要特点主要特点：细胞内缺水为主 血容量之改变在晚期 高渗性缺水临床表现高渗性缺水临床表现 按症状和体征按症状和体征分三三度 轻度：口渴，2 24 4(3 3)中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，4 46 6(6 6)重度：精神神经症状（亢进）BPBP，6 6(9 9)高渗性缺水诊断高渗性缺水诊断 病史 临床表现 尿比重1.0301.030 血NaNa+150150mmol/Lmmol/L 血液浓缩，RBCRBC，HbHb 高渗性缺水治疗高渗性缺水治疗 补水和低渗液，5%GS5%GS或0.45%NaCl0.45%NaCl
7、 临床分度法：轻、中、重轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2 公式法：补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)(Kg)4 还应补给正常生理量200020002500ml2500ml 男，50Kg50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。50Kg50Kg6%6%3000ml3000ml，先补 1/2，1500ml1500ml。1500ml+20002500ml1500ml+20002500ml=350035004000ml4000ml。低渗性缺水病因低渗性缺水病因 缺水缺钠，血钠135mmol/L135mmol/L。胃肠消化液持续性
8、丧失胃肠消化液持续性丧失:呕吐，胃肠 减压，慢性肠梗阻。大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液。应用排钠性利尿剂，未补钠应用排钠性利尿剂，未补钠。输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。低渗性缺水的体液变化 低渗性缺水病理低渗性缺水病理(1)(1)细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保NaNa+、水。低渗性缺水病理低渗性缺水病理(2)(2)血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。二者作用 尿少。血容量 BP休克。重点：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。低渗性缺水临床表现低渗性缺水临床表现 按血钠水平分三
9、度：轻度：血钠130130135135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl NaCl 0.5g/Kg0.5g/Kg。中度：血钠120120130130，、BPBP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度：血钠120120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl NaCl 0.750.751.25g/Kg1.25g/Kg(1.0g/Kg)低渗性缺水诊断低渗性缺水诊断 病史 临床表现 血钠135135mmol/Lmmol/L，尿比重1.0101.010 血浓缩 低渗性缺水治疗 等渗盐水（轻、中度）0.9%NaCl0.9%NaCl，5%GNS5%GNS。重度：5
10、%NaCl 2005%NaCl 200300ml300ml。临床分度法：轻、中、重，0.50.5，0.70.7，1.0g1.0gKgKg。公式法：补钠量(mmolmmol)血钠下降值(mmol/Lmmol/L)体重(KgKg)0.60.6(女：0.50.5)。首日先补1/21/2，加补生理量200020002500ml2500ml。注意纠酸，补钾。男，50Kg50Kg。血钠132mmol/L132mmol/L，首日应补0.9%NaCl0.9%NaCl多少。50500.5=25g0.5=25g，先补1/21/2，12.5g12.5g4.5g=17g=4.5g=17g=18001800mlml 0
11、.9%NaCl0.9%NaCl。等渗性缺水病因等渗性缺水病因 缺水缺钠，血钠正常或略低。消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。外科最常见。等渗性缺水病理和临床表现等渗性缺水病理和临床表现 高渗低渗 5%5%无血容量不足表现 5%5%休克。等渗性缺水诊断等渗性缺水诊断 病史 临床表现 高渗低渗 血NaNa正常或偏低，尿比重正常或偏高 血液浓缩 等渗性缺水治疗（等渗性缺水治疗（1 1）平衡盐溶液或等渗盐水 平衡盐溶液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCONaHCO3 3+0.9%NaCl0.9%NaCl，1.25%1.25%NaHCONaHCO3 3:0.
12、9%NaCl0.9%NaCl=1:21:2，符合生理。临床分度法：高渗低渗。按高渗计算补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 临床表现法:5%，补15002000ml。5%，补 3000ml。加补日生理量。注 意：补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。有休克，先纠正休克，先补血有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒容量，纠正酸中毒 常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血血K+K+，应补钾。，应补钾。缺水总结缺水总结 决定缺水有无决定缺水有无 确定缺水类型确定缺水类型 确定补液性质确定补液性质 计算补液量计算补液量 体内钾的异常 98%98%在细胞内。正常血钾浓度3.53.
13、55.5mmol/L5.5mmol/L。钾有许多重要的生理功能：参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。低钾血症(HypokalemiaHypokalemia)病因 摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。长期口服利尿剂。长期服用盐皮质激素。急性肾功能衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，HH+KK+交换。低钾血症临床表现低钾血症临床表现 神经肌肉应激性 心肌兴奋性，传导异常及节律异常 ECGECG：“”波 低、平、倒。“”波出现。低钾血症ECG 高钾血症ECG 低钾血症诊断低钾血症诊断 临床表现临床表现 血钾血钾3.5mmol3.5mmol/L/L ECGECG，辅助诊断，辅助诊断 低钾血症治疗 积极治疗原发病，补钾。尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5)46g/日 严重低钾(2.5)68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。补钾注意事项补钾注意事项 严禁静脉推注严禁静脉推注 日总量日总量8.og8.og日日 速度速度8080滴分滴分 浓度浓度0.30.3%尿量尿量303040ml40ml小时小时
