1、照顾护士方案评分标准黉舍称号:XX电年夜直属学院学号：姓名：标题：肺炎患者的照顾护士方案评分工程请求总分值实践得分病历评分普通材料每缺一项扣0.5分5分5二、病人安康状况跟咨询题（一）出院缘故跟经过（二）如今躯体状况（三）既往躯体状况（四）心思社会状况三、与现在疾病亲密相干的异样化验及辅佐反省表达完好，层次清晰用词恰当，表达片面内容完好，实在可行能反响病人实在状况5分5分5分5分16工程完整，誊写标准15分13四、体魄反省（要紧阳性体征）五、现在要紧医治及照顾护士六、照顾护士方案单内容详确，陈述标准恰当应用医疗术语，定名精确，排序公正方法妥当，表达标准反响病情的停顿与转归10分10分20分88
2、15七、照顾护士记载八、出院指点九、病历誊写10分5分634内容详细，层次清晰言语精练，笔迹清晰工程完整，记载完好5分总分10078指点老师考语方案誊写工程完整，格局标准。但要留意照顾护士方案单中的照顾护士诊断应当有相应的相干要素以说明该诊断发作的缘故，别的照顾护士评估应当是经过照顾护士后患者咨询题的处理状况，而不是评估的方面。指点老师署名:总分:日期：科不：呼吸科病室：2床号：16病案号：0036021出院时刻：3月18日一.普通材料姓名：纰漏性不：男年纪：51岁平易近族：汉族籍贯：青海婚姻：已婚平易近病院日职业：农夫信奉：无文明水平：初中材料起源：青海省第一人出院方法：自来牢靠水平：牢靠病
3、例记载日期：3月18出院诊断：肺炎二.病人安康状况跟咨询题(一)出院缘故跟经过1.主诉：胸痛，咳嗽1周，减轻3天。2.现病史：患者自述1周前因受凉呈现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒噤，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿艰苦。经当地诊所赐与“伤风药医治后（详细不详），病症未见缓解。县病院行x线反省被确诊为“双肺肺炎，患者未予以注重，克日呈现发烧，测体温为：37.8，恶心，未吐。满身肌肉痛苦悲伤，上述病症减轻。遂到我院停顿医治门诊以“双肺肺炎收住我科。（二）如今躯体状况1.饮食状况：年夜批进食。2.饮水状况：年夜批进水。3
4、.年夜便状况：未解年夜便。4.小便状况：小便一次。5.就寝状况：差6.自理水平：完整自理。（三）既往躯体状况1.既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有内伤及手术史，无药品及其余物品过敏史。防范接种史不详。2、家属史：怙恃亲均已故，逝世因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家属遗传性疾病及沾抱病。3、过敏史：无食品及药物过敏史。4、婚育史：已婚已育，老婆及后代均躯体安康。5、团体史：生居当地，无当地临时寓居史，无疫地疫区打仗史。不断从事乡村苏息。无少量农药亲密打仗史，有牛，羊，犬亲密打仗史。6、癖好：抽烟，余无特别（四）心思社会状况1.品德范例：（请在响应的选项上划“）独破/依附缓和/松懈主动/主动外
5、向/外向2.肉体心情形态：神态清晰，肉体可。3.对疾病跟安康的看法：尚可。4.医疗用度领取方法：市医保。5.习惯才能（病人脚色）：可。6.住院顾忌：盼望可以康复7.要紧药物医治（原那么与药物称号）（1）阿奇霉素片：抗沾染：（2）氨溴索打针液：止咳化痰（3）年夜株红景天打针液：改良微轮回（4）喜炎平打针液：抗病毒，退热三.体魄反省（要紧阳性体征）T：38.2P：80次/分R：26次/分BP：128/88mmHg专科状况：无寒噤、高热病史。无咳血，无午后低热，冷汗，痰中带血丝，呼吸艰苦，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异样，双侧呼吸动度分歧，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音。四与现在疾病亲密相干的
6、异样化验及辅佐反省1、1）.痰细菌培育2）.支原体抗体测定3）.血清凉凝聚试验2、心电图：未见清楚异样3、胸部x线片：以肺泡浸润为主4、血惯例:WBC:11.8X1095、血象：血红卵白：93g/L红细胞：3.311012/L血细胞计数4.1109L中性粒细胞2.9109L淋巴细胞：0.9109L空肚血糖:5.6mol/L五.现在要紧医治及照顾护士医治：赐与阿奇霉素片抗沾染；氨溴索打针液止咳化痰；喜炎平打针液：抗病毒，退热；年夜株红景天打针液：改良微轮回。照顾护士：遵医嘱赐与用药，不雅看病情，赐与病人落温照顾护士跟公正的饮食照顾护士，并赐与心里照顾护士消弭缓和心情。防止休克，养分支撑。六.照顾
7、护士方案单日期照顾护士咨询题诊断依照照顾护士目标照顾护士方法评估署名03-18一、清算呼吸道有效：与呼吸道炎症招致排泄物增加有关1喉头痰鸣，咳嗽，然而1病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道迟滞；病人控制有效的排痰技能。1、不雅看病人咳嗽的性子，痰液的色彩、量、性子跟气息。并留意有无病人是否有效地将痰咳出，保持呼吸道迟滞；病人是否控制了有效的排痰巧。马丹丹咳出的痰液少或稀薄咯血。2、指点并鼓舞病人有效地咯痰，详细方法是让病人只管取坐位或半坐位，先停顿多少次深呼吸，而后再深吸气后坚持张口，使劲停顿两次急促的咳嗽，将痰从深部咳出。须要时吸痰。年轻体弱者，赐与翻身、拍背3、坚持病室气氛清爽，防止烟雾及尘土
8、的抚慰，抽烟者劝其戒烟。4、缺氧清楚者赐与吸氧。5、痰液稀薄者遵医嘱应用雾化器湿化呼吸道排泄物。6、遵医嘱给药，并不雅看药物疗效。二、痛苦悲伤：与炎症波及肋膜有关病人诉说胸痛、满身肌肉痛苦悲伤，苦楚面目面貌，逼迫体位。病人主诉痛苦悲伤减轻，温馨感增强。1、关于频仍的干咳，可遵医嘱恰当应用药物镇咳。2、满身肌肉痛苦悲伤者可赐与推拿。3、须要时遵医嘱赐与止痛药，并不雅看止痛后果。4、保持温馨的体位，如胸痛时可取健侧卧位。病人痛苦悲伤是否缓解。03-19马丹丹03-20三：体温过高：与呼吸道的炎症有关病人体温高于畸形围；病病人体温不超越38.5。1、高热期卧床苏息。2、坚持室内气氛新颖，逐日透风15
9、-30min，冬天留意保暖。3、坚持室温在18-20，湿度55%-60%。4、状况。2-3升。5、赐与油腻易消化的高热量、高卵白6、帮助口腔照顾护士，鼓舞多漱口，口唇枯燥时可涂护唇油。7、体温超越38.5时赐与物理落温，物理落温后0.5h丈量体温，并记载于体温单上。8、遵医嘱给抗生素、退热2次，每次病人体温动摇马丹丹人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发烧、不适。鼓舞病人多饮水，逐日质跟维生素的流质或半流质食品。剂，并不雅看记载落温后果，出汗后实时性给病人改易服服并留意保暖。9、指点病人及家眷识不并实时讲演体温异样的晚期表示跟体征。0321四：潜伏并发症沾染性休克心情冷淡，血压下落，四肢厥冷，
10、多汗；尿量病人不发作沾染性休克；病人发作了沾染性休克能被实时觉察并处理。1、亲密不雅看病情变更，准时丈量体温、脉搏、呼吸、血压。3、不雅看面色、神态、肢体末了4、遵医嘱吸氧，坚持呼吸道迟滞。5、6、监测动脉血气剖析、血电解质2、嘱病病人的性命体马丹丹人相对卧床苏息，帮助做好生涯照顾护士。征；尿量、尿比重；病人肢端温度，皮肤色彩。17ml/h；皮肤粘膜紫绀；高热或体温不升。温度等，实时觉察休克前兆。遵医嘱应用抗生素，踊跃操纵沾染。变更等。7、保输液迟滞，防止药物外渗。8、精确记载24h收支水量，须要时加测每小时尿量跟尿比重。9、预备好挽救药物及装备。七.照顾护士记载日期照顾护士记载署名初次照顾护
11、士记载2023-03-18患者纰漏，男性，51岁，患者自述1周前因受凉呈现咳嗽，咳痰，痰呈10：00马丹丹白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒噤，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿艰苦。经当地诊所赐与“伤风药医治后（详细不详），病症未见缓解。县病院行x线反省被确诊为“双肺肺炎，患者未予以注重，克日出现发烧，测体温为：37.8，恶心，未吐。满身肌肉痛苦悲伤，上述病症加重。遂到我院停顿医治门诊以“双肺肺炎收住我科。出院查体T：38.2P：80次/分R：26次/分BP：128/88mmHg发育畸形，养分中等，神态清，言语流畅，主动体位，查体协作，
12、对答离题。2023-03-19患者出院翌日，T37.4，P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，10：00马丹丹病情颠簸，患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，仍感胸闷，胸痛。无咳血，无午后低热，冷汗，痰中带血丝，无呼吸艰苦，心悸气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度分歧,触诊语颤分歧，叩诊呈浊音,可闻及干湿性罗音,心律划一，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。继遵医嘱。患者出院第三天，T38.6，P80次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，患者体温高于畸形围；病人皮肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发烧、不适。遵医嘱给抗生素、退热
13、剂，并不雅看记载落温后果，出汗后实时性给病人改易服服并留意保暖。2023-03-2010：00马丹丹患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸痛。无咳血，无午后低热，冷汗，乏力，瘦弱及痰中带血丝，无呼吸困马丹丹2023-03-21难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张对称无畸形，双侧呼吸动度分歧，叩诊呈浊音,肝颈静脉回流征阴性，胸阔,可闻及年夜批干湿性罗音09：10,心率72次/分,节律划一，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。继遵医嘱。复查血惯例：WBC：5.8X109。请求出院，遵医嘱操持出院。八.出院指点病因诱因轻度上呼吸道病毒沾染，着凉，抽烟临床表示要紧医治安康指点饮食指点咳
14、嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，呼吸艰苦，高热。抗沾染，化痰，退热。坚持心境舒服，经过恰当的体育锤炼规复体能。忌暴饮暴食，饮食宜油腻，易消化，忌煎炸，油腻及抚慰性食品。告诉病人禁烟功用锤炼休闲指点出院后4-6周，防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫。防止着凉，风寒，坚持精良肉体。留意苏息，防止适度疲惫、抽烟、醉酒。自我调理留意苏息，防止停顿重的膂力苏息及适度疲惫。免心情冲动，坚持精良肉体。低脂饮食；接着抗炎、支撑、对症医治；指点患者尽早防治上呼吸道沾染，嘱咐呈现任何沾染现象时实时就医。物业安保培训方案为标准保安任务，使保安任务零碎化/标准化,终极使保安存在满意任务需求的常识跟技艺，特制订本教学课本纲要。一、课程设置及内容全体课程分为专业实际常识跟
