1、进 修 申 请 表 JIN XIU SHEN QING BIAO 进修科别 姓 名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 长途区号 单位电话 传真号码 手机号码 身份证号码： 电子邮箱： 填表时间 年 月 日 姓 名性 别年龄张贴相片学 历何时参加医疗工作健康状况 所在科室职 务职 称政治面貌民 族籍贯省 县（市）医师（护士）资格证书编号医师（护士）执业证书编号单位级别请打（） 医学院校 省级 地市级 县市级 中医院医院等级请打（）三级医院 二级医院 部队医院 其他注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。是否住宿本人学历及工
2、作经历目前业务能力进修目的要求进修时间 一月 三个月 四月 半年 七月 一年 十月选送单位意见 签名： 盖章 年 月 日接收科室审查意见 签名： 年 月 日 为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读中山一院进修人员管理协议书，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。本人已认真阅读中山一院进修人员管理协议书，并愿意自觉严格遵守协议条款。 进修申请人： 主管单位负责人（护理部主任）： （注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请） 电子附件粘贴处人事部门公章医生（护士/技术员）资格证电子附件粘贴处医生（护士）执业证电子附件粘贴处 毕业证书电子附件粘贴处单位进修介绍函4
