1、附件二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）广西增补条款一、基本药物的使用与管理评审标准评审要点1.按照自治区卫生厅关于加强全区公立医院配备和使用基本药物的通知（桂卫医20126号）文件要求配备和使用基本药物1.1按照自治区卫生厅关于加强全区公立医院配备和使用基本药物的通知（桂卫医20126号）文件要求配备和使用基本药物【】1.医院配备使用国家基本药物目录及广西增补的基本药物目录的品种比例达到30%以上。2.医院使用国家基本药物目录及广西增补的基本药物目录内的药品收入占全院药品总收入的比例不低于30%。【】符合“”，并1.根据自治区卫生厅关于加强全区公立医院配备和使用基本药物的通知（桂卫
2、医20126号）有关要求，结合医院实际，制定本院的实施方案。2.有促进国家基本药物目录及广西增补的基本药物目录基本药物优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【】符合“B”，并1.医院有相应的国家基本药物目录及广西增补的基本药物目录基本药物的采购、库存记录，能及时计算出配备比例和使用的收入比例。2.有主管职能部门定期对配备和使用基本药物情况进行督查考评、总结分析、调整及反馈。二、性病艾滋病诊疗管理评审标准评审要点2.1性病诊疗管理规范2.1.1性病诊疗管理规范【】有卫生行政部门核准的性病诊疗科目。【】符合“”，并取得自治区级合格性病门诊称号。【】符合“”，并取得自治区级规范化性病门诊称号。2.2
3、执行传染病防治法、艾滋病防治条例、性病管理办法及相关法律、法规、规章和规范及技术标准。2.2.1落实有关性病艾滋病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。开展性病艾滋病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等工作。【】1.有健全的性病艾滋病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有性病艾滋病防治与医院感染管理职能部门。（2）有独立皮肤性病科，并符合性病规范化管理的相关规定。（3）有性病艾滋病防治工作领导组织。2.依据传染病防治法、艾滋病防治条例、性病管理办法及相关法律、法规、规章和规范及技术标准。；按照广西壮族自治区医疗机构性病诊疗管理规范（2011年版）、广西壮族自治区医疗机构性
4、病诊疗质量评价标准（2011年版）、广西壮族自治区执行梅毒诊断标准和规范梅毒疫情报告管理的实施细则，完善性病艾滋病管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.为医务人员在性病艾滋病诊疗中提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。4.按照医疗废物管理条例要求，规范处理性病艾滋病医疗废物。5.承担本单位性病艾滋病预防与控制工作，完成上级布置的性病艾滋病防治工作。6.医院检验科或规范化性病门诊的专用实验室具备常见性病和艾滋病的检测能力，并且应取得梅毒确认实验室资质和艾滋病初筛实验室资质。【】符合“”，并1.性病艾滋病防治与医院感染管理部门管理人员和皮肤性病科人员知晓
5、并遵守相关制度，履行岗位职责。2.建立健全本单位性病艾滋病诊疗规范，并组织实施。【】符合“”，并1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持性病艾滋病防治与医院感染管理工作。2.建立性病艾滋病归口诊疗管理制度，会诊及转诊制度，奖惩制度。2.2.2对医院相关工作人员进行防治性病艾滋病院内培训。【】1.医院必须有专人负责艾滋病防治培训工作，并有年度培训计划和总结，培训内容至少包括：（1）有关性病艾滋病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）性病艾滋病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。（3）艾滋病的疫情报告、疫情管理和有效转诊流程等。【】符合“”，并1.工作人员严格按照性病
6、艾滋病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗性病艾滋病患者。2.落实培训计划，纳入医院“三基”考核内容。【】符合“”，并1.根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。2.每季度至少对医院全体干部职工进行一次以上培训，使全院干部职工对艾滋病防治的知晓率100%。2.2.3有专门部门或专（兼）职人员负责性病艾滋病疫情报告与管理工作，实行网络直报。【】1.根据国家和自治区相关规定，制定性病艾滋病疫情信息监测报告的制度与流程，制定艾滋病保密制度。2.按照国家相关规定，实行性病艾滋病网络直报，填写准确，无逻辑错误。艾滋病实行实名确认检测，必须按国家规定4个关键信息（姓名、身份证号码、电话号码和联系方
7、式、详细的现住址和户籍地址）进行完整记录，艾滋病性病报告准确率100%，性病准确报告率80%。3.有专门部门及专（兼）职人员负责性病艾滋病疫情报告与管理工作，性病疫情报告前必须经皮肤性病科医生确诊。4.有性病艾滋病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.严格实行首诊负责制，性病艾滋病报告责任落实到每一位医务人员。6.性病艾滋病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布性病艾滋病信息。【】符合“”，并1.落实性病艾滋病报告责任奖惩制度。2.主管部门对性病艾滋病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。3.性病艾滋病报告登记项目
8、完整（艾滋病实行实名确认检测，并完整记录国家规定的4个关键信息：姓名、身份证号码、联系方式和详细的现住址），艾滋病性病报告准确率100%，性病准确报告率85%。4.有效执行艾滋病疫情报告、管理和转诊。【】符合“”，并性病艾滋病报告登记项目完整（艾滋病实行实名确认检测，并完整记录国家规定的四个关键信息：姓名、身份证号码、联系方式和详细的现住址），艾滋病、性病报告准确率100%，性病准确报告率90%。2.2.4进行性病艾滋病防治知识健康教育。【】1.开展艾滋病性病防治宣传：（1）有至少2条以上永久性的艾滋病防治宣传标语（设置在明显处的外墙上）。（2）至少有1版以上艾滋病防治知识的固定宣传栏。（3）
9、至少在电梯、卫生间（每个小便池、厕所蹲位）张贴艾滋病防治宣传画。2.开展性病艾滋病防治知识健康教育，内容包括：（1）建立性病艾滋病防治知识健康教育登记本。（2）对性病艾滋病患者发放健康教育干预包，并有发放记录。（3）推介使用安全套。（4）发放防治性病艾滋病宣传资料。（5）执行性伴通知并记录。3.采用多种形式向公众开展性病艾滋病预防知识的教育和咨询。【】符合“”，并1.有系统规范的性病艾滋病防治知识健康教育活动。2.现场抽查，经性病门诊治疗的在治病人艾滋病防治知晓率达85%。【】符合“”，并1.有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。2.现场抽查，经性病门诊治疗的在治病人艾滋病防治知晓率达
10、90%。2.3开展艾滋病抗病毒治疗的医疗机构有艾滋病防治药品管理制度，贮存库房、设施与设备符合有关规定（可选项目）2.3.1开展艾滋病抗病毒治疗的医疗机构有艾滋病防治药品管理制度，贮存库房、设施与设备符合有关规定。【】1.有艾滋病防治药品管理组织，职责明确。2.有艾滋病防治药品管理工作方案、相关制度和每个环节工作流程。3.艾滋病防治药品应分类定位存放，贮存基本设施与设备符合规定。4.艾滋病防治药品管理由药学专业人员负责，药房或病区备用药品应指定专人管理。【】符合“”，并药库面积及设施符合相关规定。【】符合“B”，并1.防治艾滋病药品管理资料完整、详实。2.药学部门对艾滋病防治药品进行定期检查，
11、对存在的问题及时整改。三、结核病诊疗管理（可选项目）评审标准评审要点3.1为住院结核病患者提供艾滋病病毒（HIV）抗体筛查；为新发现及正在治疗的既往可随访艾滋病病毒感染者/病人（HIV/AIDS）提供结核病筛查；及时向当地结防机构反馈结核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）双向筛查信息。3.1.1为住院结核病患者提供艾滋病病毒（HIV）抗体筛查；为新发现及正在治疗的既往可随访艾滋病病毒感染者/病人（HIV/AIDS）提供结核病筛查；及时向当地结防机构反馈结核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）双向筛查信息。【C】1.制定本院的TB/HIV双向筛查和治疗流程，建立科室间协调机制及设置人员岗位。2.能为住院结
12、核病患者提供艾滋病病毒（HIV）抗体初筛检查。3.能为新发现和正在治疗的既往可随访HIV/AIDS拍摄X光胸片和（或）痰涂片检查。【B】符合“C”，并1.专人负责收集和汇总资料，并把HIV/AIDS双向筛查信息反馈给当地结防机构，反馈信息和原始记录数据一致。2.职能部门对相关科室进行检查、督导、总结及评估，并保存相关工作记录。【A】符合“B”，并1.为住院的结核病患者提供HIV抗体初筛检查率大于70%。2.为新发现和正在治疗的既往可随访HIV/AIDS拍摄X光胸片和（或）痰涂片检查大于90%。4信息公开形式：主动公开 抄送：自治区卫生厅人才与技术服务中心。 广西壮族自治区卫生计生委办公室 2015年7月1日印发
