1、药历建立日期： 年 06 月 04 日 建立人： 科别儿科床号住院号姓名性别女年龄年龄3岁11月住院时间 年06月04日出科时间 年 06 月11 日籍贯： 民族： 工作单位： 无联系电话：联系地址：身高(cm)108 cm100cm100cm100cm体重(kg)17.0 体重指数 14.58血型 O血压（mmHg）113/64体表面积(m2) 0.7不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无主诉和现病史：主 诉：咳嗽2月,发热1天。现病史：入院前2月，患儿受凉后出现咳嗽，有少许痰液，无喘息，无声嘶、胸痛，无气紧，无发热，不伴吐泻，院外吃药治疗（具体用药及剂量不详），经治疗后，患儿仍反复咳嗽，有痰不易
2、咯出，1天前，患儿出现发热，体温达39.0，无寒战、抽搐等不适，院外口服布洛芬后无好转，遂于今日来院求治，门诊以肺炎？收住院。此次病后患儿精神欠佳，食纳欠佳，夜间睡眠欠佳，大便正常，小便量正常。入院查体： 体温：38.3C。呼吸：30次/分。脉搏：132次/分。体重：17.0Kg。 SPO2：94%一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色潮红。皮 肤：皮肤粘膜无黄染，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，乳晕无加深，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头部：头颅无畸形。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无
3、黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道无异常分泌物。鼻部：鼻翼无煽动，鼻外形正常，鼻腔无分泌物。口部：唇周无紫绀，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，口腔粘膜无溃疡，口腔无白色附着物，咽充血（+），双扁桃体I肿大，未见脓性分泌物。颈部：双侧对称，颈软，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉波动无异常搏动，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，肋间隙正常。肺部：视诊：呼吸30次/分，呼吸运动度对称。触诊：两侧语颤均等，胸膜无摩擦感。叩诊:双侧叩诊清音。听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。心脏：视诊：心前区无局部隆起。触诊：心尖波
4、动于锁骨中线外1cm，心尖部未触及抬举样波动。叩诊：最大心尖距左锁骨中线1cm。听诊：心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹平软，无包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，无移动性浊音。肛外生殖器：肛门、会阴部及外生殖器无畸形，无红臀。脊柱、四肢：无畸形，肢端循环可，关节活动自如。神经系统：颈抗（-），膝反射:左侧（+），右侧（+），腹壁反射（+），巴氏征：左侧（-），右侧（-），克氏征：左侧（-），右侧（-），布氏征：左侧（-），右侧（-）。专科检查：咽充血（+
5、），双扁桃体I肿大，未见脓性分泌物；颈阻（-）；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。 辅助检查：胸片：双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚。门诊血常规：WBC20.13109/L G71.4% L16.4% RBC5.011012/L Hb130g/L Plt 306109/L。既往病史：平时体质一般。既往无喘息史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，否认输血史。既往用药史：布洛芬。家族史：患儿母亲为乙肝病毒携带者，无近亲婚配史，无家族遗传病史。伴发疾病与用药情况： 无过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断： 肺炎出
6、科诊断： 1.肺炎2.急性化脓性扁桃体炎初始治疗方案分析： 患儿反复咳嗽2个月，有痰不易咳出，1天前，患儿出现发热，体温达39.0，起病急病程短；入院查体示咽充血（+），双扁桃体I肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音；胸片示双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚；外周血常规示WBC 20.13109/L，G 71.4%。根据儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版），患儿症状有发热、咳嗽表现；体征有湿性啰音；影像学检查与实验室检查均支持肺炎诊断，结合血常规及患儿症状体征，可考虑患儿有细菌感染的征象，不排除合并病毒感染。
7、儿童社区获得性肺炎的病原谱为呼吸道病毒、细菌、非典型微生物及混合感染。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中肺炎链球菌是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原。患儿高热、拒食、一般情况差，肺炎病情重，有静脉使用抗菌药物的指征。患儿起病13天内炎性指标明显升高根据儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。但由于患儿头孢曲松皮试阳性，经过医师和药师综合评估，为患儿选用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。阿莫西
8、林克拉维酸钾为-内酰胺类抗菌药物，可有效抑制肺炎链球菌、溶血链球菌等链球菌属及阳性球菌属、阴性杆菌属；其抗菌机制为作用于细菌细胞壁，是细菌因细胞壁破裂而溶解；由于人体细胞无细胞壁结构，因此阿莫西林克拉维酸钾对人体毒副作用小、杀菌作用强。由于患儿起病前1天，气温波动很大，此段时间入院治疗的患儿数目明显增多，不排除患儿合并病毒感染，根据儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版），可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性，因此可予以患儿口服磷酸奥司他韦颗粒抗流感治疗。奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶。神经氨酸酶在病毒的生活周期中扮演了重要的
9、角色，流感病毒在宿主细胞内复制表达和组装之后，会以出芽的形式突出宿主细胞，但与宿主细胞以凝血酶-唾液酸相连接，神经氨酸酶以唾液酸为作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒颗粒与宿主细胞之间的联系，使之可以自由移动侵袭其他健康的宿主细胞。抑制神经氨酸酶的活性可以阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链。患儿入院时呼吸气促，可予以多索茶碱平喘治疗。多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。雾化吸入是用雾化装置将药液吹散成细小的雾粒，经口或鼻吸入，以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰、解痉、
10、抗炎等目的。雾化吸入具有起效快、药物用量小、不良反应少等特点。目前临床常用的雾化吸入药物有糖皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等。患儿咳嗽、痰液不宜咳出、有气促表现，可予以雾化吸入减轻支气管症状。布地奈德混悬液是吸入型糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒及抗渗出的作用，可减轻支气管的炎症反应，可提高 受体对支气管扩张剂的敏感性，从而发挥解痉、止咳、抗炎及扩张支气管等作用。布地奈德混悬液雾化吸入可改善支气管肺炎患儿的呼吸困难，缓解气促，缩短肺部啰音消失及胸部X 线片改善时间。儿童使用剂量0.5 1.0 mg，分1 2 次使用。联合短效2受体激动剂沙丁胺醇用于缓解支气管痉挛以达到湿化呼
11、吸道黏膜、祛痰的目的。患儿有痰不易咳出，可予以氨溴索溶解黏痰，使痰液稀释，易于咳出。氨溴索是目前临床应用较多的安全性很高的祛痰药，其祛痰机制为可裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纤维索，抑制粘液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，使痰液中唾液酸含量减少，降低痰粘度；同时可刺激肺泡和支气管、支气管粘膜腺体的粘液细胞分粘滞性较低的小分子粘蛋白，稀释痰液，使其易于咳出；同时氨溴索可激活型肺泡上皮细胞合成表面活性物质，稳定肺泡，增加肺的防御机制；另外氨溴索对呼吸道粘膜有廓清作用；此外，氨溴索可提高抗生素对肺组织的穿透能力，提高抗生素在支气管和肺组织中的浓度；增加溶酶体酶活性，尤其是肺泡巨噬细胞中的溶酶体活性，与其
12、他受体激动剂、茶碱等扩张支气管药物合用有协同作用。因此，可应用于各种支气管炎及感染。初始药物治疗监护计划：1、 告知医生：（1）在未使用抗菌药物之前采集患儿血液标本、痰液标本送检，查患儿PCT、CRP等炎性指标，还需筛查呼吸道病毒及非典型病原体，做鼻咽分泌物病毒抗原检测及血清特异抗体。（2）阿莫西林克拉维酸钾易引起过敏，应随时做好过敏抢救（3）多索茶碱为茶碱类衍生物，长期使用易出现不良反应。使用多索茶碱可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，监测血药浓度。
13、（4）患儿纳差，又同时使用了多索茶碱和沙丁胺醇，可能会导致患儿血钾降低，在治疗过程中应注意监测血钾值，一旦低钾，考虑补钾并调整治疗方案。2、 告知护士：（1）输注阿莫西林克拉维酸钾之前应详细询问患儿过敏史，输注之前应皮试，并随时做好过敏抢救。阿莫西林克拉维酸钾配制好的输注液应在4小时内，用30-40分钟的时间完成滴注，溶液在配制好后应立即加至点滴全量，剩余药液应弃掉。注意患儿注射给药部位是否出现静脉炎（2）多索茶碱应缓慢滴注，时间大于45min。3、 告知家属：（1）做好患儿安抚工作，积极配合治疗。（2）不宜给患儿饮用含咖啡因的饮料及食含咖啡因的食品。（3）雾化时患儿吸气时须紧闭双唇，并按住出
14、气口，使得雾化器内保持一定压力，让被雾化的药液尽可能进入肺部。吸气后需屏气3 5 s，使吸入药物更好地在肺部沉积，以发挥疗效。呼气时应注意从口中移开喷气口，减少飞沫及痰液喷射到药液中形成恶性循环； 嘱患儿尽量减慢呼气以减少因呼气造成的药液丢失； 同时松开出气口以减少因雾化器压力过大引起的患者不适。在雾化过程中若出现呛咳，应停止雾化，家属手空心状由下而上拍打患儿背部，协助患儿将痰咳出，待患儿缓解后继续雾化吸入。若雾化过程中患儿有心跳加快或有其他不适反应，立即停止雾化并告知医生。雾化后，用湿布清洁患儿面部皮肤，用棉签沾上生理盐水清洁患儿口腔及咽喉部。（4）患儿在服用磷酸奥司他韦的时候，可能会出现呕
15、吐，若出现呕吐可于下次进食的同时服药，通常会有所好转。如果在下次服药的时候，即便改变了服药时间，依然出现了呕吐的情况，并且呕吐比较严重，建议先停止服药，咨询医生。辅助检查：6.04血常规：WBC 20.13109/L、NEU 71.4 %、 LYM 16.4 %、RBC 5.011012/L、HGB 130 g/L、PLT 306109/L。6.04粪便常规：（-）。6.04 hsCRP、心肌酶谱、肺炎支原体：hsCRP 30.74mg/L。6.06血常规：WBC 5.01109/L、NEU 32.5 %、 LYM 11.5 %、RBC 5.121012/L、HGB 131 g/L、PLT 376109/L。治疗药物： 注射用阿莫西林克拉维酸钾 0.5g ivgtt q8h 6.46.11维生素C注射液1g ivgtt qd 6.46.11注射用多索茶碱0.07g ivgtt bid 6.46.11布地奈德混悬液 2ml 雾化吸入 bid 6.46.10硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml 雾化吸入 bid 6.46.10对乙酰氨基芬片 0.17g p.o 一次 6.4，6.5磷酸奥司他韦颗粒45mg p.o tid 6.46.8盐酸氨溴索口
