患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人） 性别 年龄 联系电话 有效证件号码 住址 受托人 性别 年龄 联系电话 有效证件号码 住址 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名 （手印） 年 月 日受托人签名 （手印） 年 月 日 XXX医院住院病人授权委托书
