1、全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例分类流程图及监测用表（样式）下载附图： AFP病例分类流程图附表： AFP监测用表（样式）附图： AFP病例分类流程图AFP病例确诊病例脊灰野病毒阳性排除病例临床符合病例省级专家组省级专家组VDPV阳性 VDPV病例排除病例不合格便或无便未检出脊灰野病毒、VDPV合格便排除病例附表： AFP监测用表（样式）表1： AFP病例快速报告记录表（县、市、省级通用）接到报告时间： 200 年 月 日 时报告人：报告单位：报告方式： (1) 电话 (2) 自来 (3) 其它 报告内容：1、一般情况儿童姓名： 家长/监护人姓名： 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年
2、月 日 满： 岁 月龄 家庭住址： 联系方式： 2、发病日期： 200 年 月 日麻痹日期： 200 年 月 日3、就诊情况 就诊日期： 200 年 月 日就诊医院： 接诊医生： 麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）： 临床诊断：（1） （2） 是否住院？ （1）是 （2）否 如是，所住医院、病房： 如否，病例现在何处？ 4、标本采集情况 采集日期： 200 年 月 日 200 年 月 日 标本现保存在何处？ 5、处理经过 6、其它情况记录人：记录时间： 200 年 月 日 时21表3： AFP病例旬报汇总表 （县、市级通用）填报单位（章） 200 年 月 旬报告单位*编号报告单位名称报告
3、AFP病例数本年度累计AFP病例数报告状态* * 报告单位： 县级报表填写所辖区的AFP监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。* 报告状态： 1及时报告、2迟报、3缺报表4 ： AFP病例主动监测记录表填报单位 年 月旬访视时间查阅病例数发现AFP病例数已报告AFP病例数漏报AFP病例数被访视医生被访视单位负责人签字访视人上中下表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间 年 月 日T0 /1. 编 号 a. 病例编号 T1A b. 调查日期 年 月 日T1B / c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDCT1C d. 调查人 2
4、. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公历) 年 月 日T2D / e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口 4. 其它(请注明)9. 不 详T2H g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别1. 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日T2O /3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热1. 有 2. 无 9. 不知道T3A b. 腹泻 1.
5、 有 2. 无 9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有 2. 无 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 无 9. 不知道T3F e. 3天内注射史1. 有 2. 无 T3N1 f. 麻痹出现日期 年 月 日T3R / 麻痹部位及程度: g. 左上肢:0.不能运动 1.轻微运动2.能水平运动 3.能垂直运动4.能抵抗外力运动 5.正常运动9.不 详T3G h. 右上肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3H i. 左下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3I j. 右下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3J k. 呼吸困难1.
6、 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常T3K l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 9. 不详T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 p. 深部腱反射1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q q. 最初麻痹时伴发热1. 有 2. 无 9. 不详T3S （37）4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3次T4N1 b. 本次就诊日期 年 月 日T4N2 / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP
7、 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 d. 麻痹后第一次就诊 1) 就诊单位1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院T4A1 2) 就诊日期 年 月 日T4A2 / 3) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 4) 是否报告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日T4N5 / 2) 诊断结果1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 3) 是否报告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治疗 1) 医院类别1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院T4E1 2) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1) 如是:1. 脊灰 2. 格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它(请注明)9待查T5B 2) 如否:1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其它(请注明) T5C 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详T7A b. 服苗依据1.接种证2.接种卡3.询问T7N1
