1、公立医院改革进展与挑战曹荣桂：关键词：公立医院 医院改革摘 要：回顾了新中国成立以来我国公立医院改革与发展的历程和近期我国公立医院改革的主要进展, 分析了我国公立医院改革面临的问题与挑战,指出当前在推进公立医院改革中，各级政府及政府不同部门的协调配合是改革能否成功的关键,科学制订区域卫生规划，优化公立医院结构布局是改革的基础,明确政府职责，改革管理体制是公立医院改革的重要保障,补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点,推进多元化办医格局形成是市场配置资源的基本要求,治理机制和内部运行机制改革是确保改革成功的重要内容, 调动医务人员的积极性是公立医院改革的重要条件。要加强医疗服务质量和流程管理，方
2、便患者就医，构建和谐医患关系，为公立医院改革创造良好的内部环境,医院管理工作者应坚持实事求是的原则，积极投身公立医院改革实践。 公立医院改革是本轮医改的重点之一，也是公认的改革难点，事关医改全局。2010年2月卫生部等五部门出台的关于公立医院改革试点的指导意见对公立医院改革做出了明确部署，提出了坚持公立医院公益性的改革目标和合理布局公立医院服务体系、创新体制机制、加强内部管理等三个领域、九项任务，并选择16个有代表性的城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。本文主要从我国公立医院改革的进展与挑战、对推进当前我国公立医院改革的思考等两个方面谈点看法。1 我国公立医院改革的进展与挑战 经过几十
3、年的改革发展，我国公立医院取得了长足进展，但在满足人民群众日益增长的医疗服务需求中，也面临一系列的问题和挑战，公立医院日益成为看病难、看病贵的矛盾聚集点。 新中国成立后，我国公立医院的改革与发展大致分为三个阶段：第一阶段，建国后到改革开放前的阶段，通过采用计划经济模式，政府主导配置资源，对公立医院直接财政补偿很大部分，使其承担大量社会功能，对于满足人民群众的基本医疗服务需求、提高居民健康状况发挥了较好的作用。然而，由于政府补贴不足、收费低于成本，造成医疗资源短缺、医疗服务水平得不到应有提高，运行中出现了效率低、成本意识差和服务效果不高、就医手续繁琐等问题，人民群众日益增长的医疗卫生服务需求难以
4、满足。第二阶段，大致经历了上世纪80年代到本世纪初的20余年。总体上讲，改革的出发点主要是减轻财政负担、调动医院积极性，主要做法是宏观上引入市场机制、微观上简单效仿国企改革。这一时期，公立医院在管理体制和运行机制上进行了有益尝试，取得了一定成效，但关心医疗服务的公平和质量不够，让其像企业一样自负盈亏、自我发展，形成了许多到今天也难以解决的问题。第三个阶段，可以从2003年算起。SARS的暴发引发了对过去20余年医疗卫生改革的反思，“看病难，看病贵”问题成为公众和政府高度关注的热点，公立医院改革开始了又一轮新的探索。通过对医疗卫生服务市场化改革的反思，明确提出“加大政府投入力度，认真解决群众看病
5、难、看病贵的问题”，坚持公共医疗卫生的公益性质，是这一时期最重要的特征。1.1 我国公立医院改革的主要进展1.1.1 遍布城乡的公立医院服务体系基本建立，布局更加合理。在建设城乡各级各类公立医疗机构的基础上，近年来，各级政府努力建设发展、调整城市大医院，进一步加强县医院和城乡基层医疗机构的建设。2009年，中央下达专项资金200亿元，支持986个县级医院、3549所中心卫生院、1154所社区服务中心建设。900所城市三级医院与2200所县级医院建立对口支援和协作关系。遍及城乡的医疗服务网络基本形成，布局更加合理。1.1.2 公立医院服务能力和水平不断提高。我国医疗技术与发达国家的差距迅速缩小，
6、临床救治水平明显提高，公立医院人员素质、医疗技术和管理水平、硬件设施条件以及服务能力均有显著提升。经济发达地区的城市大型医院医疗水平和设施条件已接近或达到发达国家水平，中西部地区和基层医院的医疗条件也有明显改善。经过医院分级管理、医院管理年活动，我国医院医疗服务质量持续改善，患者安全得到充分重视。1.1.3 公立医院公益性日益得到重视，功能定位更加明确。近年来公立医院重新强调社会效益，注重社会责任，医院管理的视角不再局限于医疗机构内部，已从单纯考虑医院自身的发展转变为更加关注人民群众的整体利益。从功能定位看，公立医院作为提供医疗卫生服务的主体，承担着救死扶伤、防病治病的责任，是实现保护居民健康
7、、维持社会稳定目标的重要基础。我国公立医院的主要职责是，向居民提供各种医疗服务，预防保健、健康教育、疾病控制等公共卫生服务，应对突发公共卫生事件，承担支边、支农、对口支援基层卫生机构、培训医务人员等政府指令性任务，开展医学教育与科研、引领医疗技术发展等。1.1.4 公立医院管理体制和运行机制不断完善。医院由卫生行政部门的附属机构转变为自主运营的独立法人，从过去医院党政不分的领导管理体制转变为院长负责制，院长作为法人代表全面负责医院运行，基本上能做到院长在经营管理上有职有责有权，部分医院开始尝试规范的医院法人治理改革。多数医院实行了绩效考核和岗位管理制度，引进竞争机制，医院运行效率大幅提升。医院
8、人事分配制度，已从“铁饭碗”转变为多种形式的聘任制和聘用制，从平均主义的“大锅饭”转变为实行多种形式的责任制，医务人员工作积极性、主动性普遍提升。1.1.5 公立医院改革的良好环境和共识正在形成。建立公立医院的初衷是为了解决市场失灵问题，提高医疗服务公平性。几十年来，我国公立医院改革经历了不同的发展阶段，问题各不相同，对改革的认识不断深化，改革措施多与当时的经济社会政策紧密相关。科学发展观的贯彻落实为公立医院改革创造了良好的政治环境，党和政府高度重视，经济社会快速发展，人民群众高度关注，改革共识逐步形成。1.1.6 近年我国公立医院改革的典型做法。随着新一轮医改方案的研讨、制订和实施，各地公立
9、医院改革进行了多种有益探索。（1）实施区域卫生规划，探索卫生资源合理配置的新途径。在科学制定区域卫生规划和合理配置卫生资源方面，一些地区进行了积极的探索和尝试。上海市打破行政区划和条块分割，以部管医院共建共管为切入点，将市属、部属、大学、军队等所属医院全部纳入卫生总体规划，实行“统一规划、统一准入、统一监管”，大力推进医疗机构属地化全行业管理和管办分开等改革试点工作，探索建立大卫生框架下的公立医院运行管理与发展模式；让华山等医院分别再兴建5家大型三甲综合医院，将崇明等3个区（县）的中心医院提升为三级医院，迁建金山区1所医院，使上海市的任何一位居民在1小时内可到三级医院诊疗。辽宁省鞍山市全方位调
10、整公立医院布局结构，采取同类合并、布局调整和搬迁改造等办法，整合医疗资源，形成7所公益性医院、12所公立性医院、52所农村乡镇公立医院的医疗机构新格局。江苏省镇江分别组建以镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团，集团内部整合三甲医院、军区医院、专科医院及社区卫生所等医疗资源，在大医院和社区卫生所之间建立明确的分工，服务不同的对象和人群。南京市鼓楼医院集团采用品牌托管模式，由鼓楼医院、儿童医院、口腔医院和胸科医院构成集团核心层，逐步吸收社会非营利性医院、营利性医院加盟，并实行契约托管、连锁服务等松散型的集约经营。（2） 改革公立医院管理体制，探索管办分开的
11、多种实现形式。上海市2005年成立申康医院发展中心，作为市立公立医疗机构国有资产投资管理和政府办医的责任主体，负责对所办医院进行专业化、职业化、精细化管理，从而实现“管办分离”。山东省潍坊市将原来分散在政府各部门的权力集中到一个部门，创造了“管办分开不分家”的模式，即管办职能在卫生行政部门内部分开，由内设的卫生监督处和总会计师管理办公室分别承担分开的管、办职能；医院是经营者，院长有用人权、分配权和经营权，实行院长年度考评制，推行综合目标管理责任制。江苏省无锡市2005年将卫生局一分为二，成立无锡市医院管理中心，代表市政府履行国有资产出资人职责，与卫生局按照管办分离、政事分开的原则相对独立运行，
12、履行对市属公立医院直接管理的职责，统一管理其资产和人员。安徽省马鞍山市成立了市立医疗集团，承担市政府办医职能，受市卫生局监督；并由市政府授权，负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理和运营等。四川省成都市成立医院管理局，代表政府履行国有医院出资人职责，负责公立医院、公立乡镇卫生院、社区卫生服务中心的管理改革；医院管理局和市国有资产管理委员会合署办公，一套班子、两块牌子。（3）积极探索公立医院法人治理和内部运行机制改革。广东省深圳市卫生行政部门不再直接举办公立医院，而是通过委托管理等方式，逐步将公立医院移交医院管理组织，自主经营管理；卫生行政部门作为出资人代表，加强对公立医院国有资产和履行公共服
13、务职能的监管；同时，推进公立医院法人治理结构改革，通过建立健全既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，调整公立医院的所有者、经营者、医务人员、社会公众等利益相关方的责、权、利。山东省潍坊市对公立医院实行“明晰所有权、完善管理权、强化监督权”的改革，治理机制上最直接的措施是取消医院管理人员的行政级别，推行院长职业化，由卫生局聘任，原有行政级别全部实行档案管理；同时，改革用人制度，取消医院人员编制定额，医院用人全部实行聘用制，取消管理人员行政级别，实行院长年薪制和工资总额制。辽宁省鞍山市对试点公立医院实行绩效工资制度，工资总额由政府主管部门按工资、补贴相关政策核定，对市中心医院可按照档案工资上浮
14、20%，医院药品和器械均实行政府统一采购，建立与政府统一采购相衔接的配送机制，所有药品实行零加价销售。（4）改革公立医院补偿和监管机制。辽宁省鞍山市对三类医院实行不同的补贴模式。对公益性医院政府实行全额补贴，包括医院人员和医院建设经费等；对公立医院政府实行专项补贴，对医务人员保险按照档案工资标准全额补贴，在重点专科、大型设施建设、医疗设备购置等方面实行专项补贴或定向投入，政府还将新成立的社区卫生服务中心无偿提供给各大医院，作为其分支机构，并负责首次投入。对部分县（市、区）所属的乡镇公立医院（卫生院），政府按照药品差价上浮20%给予补贴。山东省潍坊市公立医院实行总会计师委派制，一是受卫生局委托监
15、管国有资产，二是在院长领导下参与医院财务管理，督促医院降低消耗，提高效益；目前，7所医院已设立了副总会计师，每个医院原则上只开设一个收入账户和一个支出账户。（5）以样本为引导，全面推进公立医院改革。浙江省推出了10个可借鉴的公立医院改革“版本”，主要有：以建立和完善法人治理结构为主体的“东阳版本”，核心是按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，建立由董事会、监事会和院长三部分组成的法人治理结构，明确医院所有权、经营权和监督权的分配与制衡，医院实行董事会领导下的院长负责制，院长为法人代表，董事会、监事会、院级管理班子分别行使决策权、监督权和执行权；借鉴现代企业管理方法，将优质资源向基层医院延伸辐
16、射，逐步形成包括协作、合作、托管等多种医疗协作模式的“浙医一院版本”；以台州医院为核心组建台州恩泽医疗中心（集团），以产权、技术、管理为纽带，对所辖的5家医疗机构实行资产、人才、技术、科研、教学、设备、品牌、管理等资源整合运作的“台州版本”；运用支援社区卫生服务建设探索社会责任体现途径的“浙江省人民医院版本”；三级医院与社区卫生服务中心落实双向转诊制度改革的“浙医二院版本”；对董事会、院务会与院长负责制之间权力分配进行改革的“邵逸夫医院版本”。 另外，还有一些专项改革，如广东省、云南省昆明市推进医师多点执业，上海市进行住院医师规范化培训等。 上述公立医院改革的各种实践探索，对于完善医疗服务体系、合理配置卫生资源，探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，改革补偿机制、运行机制，健全公立医院监管机制都有借鉴意义。但鉴于各地经济社会发展水平、政策环境差异较大，加之实施时间较短，其可推
