1、意识评分意识评分 ICU病人的镇静镇痛病人的镇静镇痛 意识评分意识评分 Glasgow昏迷评分法测意识障碍程度昏迷评分法测意识障碍程度 从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。障碍程度。最高分最高分15分，表意识清楚。分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为分以下，为昏迷。最低分为3分，表深分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。昏迷。评分越低意识障碍越重。一睁眼反应：能自行睁眼（一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（分）不能睁眼（1分）分）二
2、语言反应：回答正确（二语言反应：回答正确（5分）回答错误（分）回答错误（4分）吐词不清（分）吐词不清（3分）分）有音无语（有音无语（2分）不能发音（分）不能发音（1分）分）三运动反应：遵命动作（三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（分）定位动作（5分）肢体回缩（分）肢体回缩（4分）分）肢体屈曲（肢体屈曲（3分）肢体过伸（分）肢体过伸（2分）无反应（分）无反应（1分）分）ICU病人的镇静镇痛病人的镇静镇痛 引言引言 危重病人的镇静镇痛危重病人的镇静镇痛 肌松药的运用肌松药的运用 引言引言 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而
3、有效的生命支的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。行性遗忘的治疗。心理压力 1 对疾病的担忧对疾病的担忧 2 缺乏交流缺乏交流 3 预后如何预后如何 4 ICU综合症综合症 5 陌生的环境陌生的环境 6 其他其他 ICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重打危重病人主要遭受心理和生理上的双重打击。为达到
4、充分的监护和满足病人舒适性，必击。为达到充分的监护和满足病人舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要要的镇痛和镇静非常重要 生理打击 1 疼痛疼痛 2 引流管刺激引流管刺激 3 气管插管及附属物的刺激气管插管及附属物的刺激 4 长时间卧床造成的不适长时间卧床造成的不适 5 生理依赖（肺、肠道功能）生理依赖（肺、肠道功能）应激水平上升应激水平上升 交感神经兴奋交感神经兴奋 皮质醇皮质醇 儿茶酚氨儿茶酚氨 胰高血糖素胰高血糖素 心排血量心排血量组织供氧组织供氧 耗氧量耗氧量 心肌缺氧组织缺氧心肌缺氧组织缺氧 高应激状态的不利影响 组织缺氧性损害组织缺氧性损害-消化道出血、消化道出血、DICDIC 高血糖、
5、高血游离氨基酸血症高血糖、高血游离氨基酸血症 高水平细胞因子对机体损害高水平细胞因子对机体损害 多器官功能不全多器官功能不全 肌体高分解代谢肌体高分解代谢-低蛋白血症低蛋白血症 重症病人获得充分的镇静和镇痛是重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分 解除疼痛解除疼痛 减轻生理应激反应减轻生理应激反应 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律 危重病人的镇静镇痛危重病人的镇静镇痛 危重病人的镇静危重病人的镇静 危重病人的镇痛危重病人的镇痛 肌松
6、药的应用肌松药的应用 危重病人的镇静危重病人的镇静 概念概念 镇静的适应症镇静的适应症 理想镇静剂的特点理想镇静剂的特点 常用的镇静剂常用的镇静剂 镇静评分镇静评分 镇静过深的后果镇静过深的后果 概念概念 镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用 镇静的适应症镇静的适应症 术后镇静（术后镇静（24h），急性恢复期），急性恢复期 机械通气支持机械通气支持 自控镇痛镇静、抗焦虑自
7、控镇痛镇静、抗焦虑 脑外伤病人脑外伤病人-预防颅内压升高预防颅内压升高 理想镇静剂的特点理想镇静剂的特点 镇静作用强镇静作用强-病人安静，舒适，合作病人安静，舒适，合作 对呼吸、循环影响小。对呼吸、循环影响小。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。作用时间短。作用时间短。代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄积作用。积作用。常用的镇静剂常用的镇静剂 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 异丙酚异丙酚 肾上腺素能肾上腺素能2受体激动剂受体激动剂 氯胺酮氯胺酮 依托眯酯依托眯酯 精神类安定药精神类安定药 一、苯二氮卓类 安定安定 咪唑安定
8、咪唑安定 药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺行性遗忘。行性遗忘。在肝内代谢，经尿排除。在肝内代谢，经尿排除。特异性拮抗药特异性拮抗药-氟吗泽尼。氟吗泽尼。1 安定（Diazepam）特点：特点：长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎静脉炎 排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深。易蓄积致镇静过深。安定（Diazepam）使用方法使用方法 肌肉注射：肌肉注射：静脉注射：静脉注射：持续静脉用药：持续静脉用药：2 咪唑安定(力月西)短效水制剂，注射部
9、位无疼痛短效水制剂，注射部位无疼痛 起效快（起效快（2-3min）作用时间短）作用时间短 抗焦虑和顺行性遗忘强抗焦虑和顺行性遗忘强 对呼吸循环的影响大于安定对呼吸循环的影响大于安定 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用 力月西 使用方法：使用方法：间断静脉注射：从小剂量开始间断静脉注射：从小剂量开始 2 5 mg 20-30秒内缓慢入，观察分钟，秒内缓慢入，观察分钟，再间断给药直到满意。再间断给药直到满意。持续静注：持续静注：0.03-0.2 mg/kg/h.3 剂量调节剂量调节 白天白天 4.7mg/h4.7mg/h。判断意识情况。判断意识情况 晚上晚上 7.4mg/h7.4mg/h
10、。镇静催眠。镇静催眠 长时间用药应相应减少剂量长时间用药应相应减少剂量 苏醒时间：苏醒时间：4545-120120分钟分钟 肝肾功能不全者苏醒是延长肝肾功能不全者苏醒是延长 4 力月西与其他药物联合应用 力月西力月西 +异丙酚异丙酚 协同作用协同作用 费用降低费用降低 安全性高安全性高 减少异丙酚原用量的减少异丙酚原用量的50%50%5 力月西与其他药物药效比较 效应效应 力月西力月西 异丙酚异丙酚 力力+异异 遗忘遗忘 +催眠催眠 +抗焦虑抗焦虑 +镇痛镇痛 +-+抗恶心抗恶心 -+6 力月西+阿片类药物 镇静有协同作用镇静有协同作用 镇痛作用加强镇痛作用加强 苏醒更快苏醒更快 合用剂量均比
11、单用减少合用剂量均比单用减少75%75%以上以上 7 力月西+芬太尼合用 先用芬太尼判断其镇静作用程度先用芬太尼判断其镇静作用程度 芬太尼芬太尼 首剂首剂 50 ug 50 ug 静注静注 持续静输持续静输 0.60.6-2.0 ug/Kg/h2.0 ug/Kg/h 阿芬太尼阿芬太尼 首剂首剂 250250-750ug 750ug 静注静注 持续静输持续静输 30 30-60 ug/Kg/h60 ug/Kg/h 咪唑安定量减至咪唑安定量减至0.010.01-0.1mg/Kg/h0.1mg/Kg/h 二、异丙酚二、异丙酚（Propofol）为油乳剂型（含为油乳剂型（含10%豆油、豆油、1.2%卵
12、磷脂和卵磷脂和2.5%甘油的溶媒甘油的溶媒)无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用 作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒态，停药后迅速清醒 药物清除半衰期范围广药物清除半衰期范围广 经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性 可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU、副作用副作用 过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿 通气功能抑制通气功能抑制 通过胎盘屏障通过胎
13、盘屏障 血压下降：周围血管阻力下降血压下降：周围血管阻力下降 影响脂质代谢：每毫升含影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游克脂质，当游 离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药 感染：不含防腐剂，单次输注不感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h 使用方法：静注使用方法：静注1 1分钟起效，分钟起效，2 2分达高峰，持续分达高峰，持续4 4-8 8分。分。1010分钟内作用消失。常用术后早期镇分钟内作用消失。常用术后早期镇静和撤机。静和撤机。负荷量：负荷量：0.250.25-1mg/kg1mg/kg 维持量：维持量：轻度轻度 1 1 3 mg/3 mg/（kg.hkg.h）
14、重度重度 3 3-6 mg/6 mg/（kg.hkg.h）有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，可提供相似的有效镇静而减
15、少异丙酚的用量，从而降低费用。从而降低费用。三、肾上腺素能三、肾上腺素能2受体激动剂受体激动剂 新型肾上腺素能新型肾上腺素能2受体激动剂右旋美托咪啶受体激动剂右旋美托咪啶,与与可乐定相比，没有明显的可乐定相比，没有明显的1受体激动作用所产受体激动作用所产生的心血管抑制。生的心血管抑制。半衰期较短半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。苯二氮卓类药物合用。对小于对小于24h的短时间的镇静有较好效果。的短时间的镇静有较好效果。被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和其它和其它ICU的镇静管理中的镇静管理
16、中 对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压心动过缓和低血压 四、精神类安定剂四、精神类安定剂 常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多 作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用递质的作用 适用于的焦虑（适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用工气道的患者，具有轻至中度镇静作用 经肝脏代谢，肾脏排泄经肝脏代谢，肾脏排泄 副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症迟缓性运动障碍综合症 镇静评分镇静评分 主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”分，无“金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞
