1、 警惕多重耐药菌警惕多重耐药菌 XX院感染管理科院感染管理科 定义定义 多重耐药（多重耐药（multidrug-resistant organism，MDRO）:主要是指对临床使用的三类或三类以上主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药（泛耐药（extremely-drug resistance，XDR）:指对除了指对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有物种类（每类中至少有1种）不敏感，即只对种）不敏感，即只对1-2类抗菌药物敏感。类抗菌药物敏感。全耐药（全耐药（pandrug-res
2、istant，PDR）:指对目前指对目前所有抗菌药物分类中的药物均不敏感。所有抗菌药物分类中的药物均不敏感。全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与全耐药给临床抗感染治疗带来极大的困难与挑战。挑战。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（菌（CRE）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属-内酰内酰胺酶胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶KPC的肠的肠杆菌科
3、细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药）、多重耐药/泛耐泛耐药铜绿假单胞菌（药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重和多重耐药结核分枝杆菌等。耐药结核分枝杆菌等。Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enter
4、obacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)什么是什么是MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）只对现有）只对现有-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）药物（青霉
5、素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内菌之一，可分为社区内MRSA（CA-MRSA）、）、医院内（医院内（HA-MRSA）。）。HA-MRSA 是指在医疗护理机构的人员是指在医疗护理机构的人员之间传播和循环的之间传播和循环的MRSA菌株，可出现菌株，可出现在医院或医院护理机构内（医院发病）在医院或医院护理机构内（医院发病）或出院后发生在社区内（社区发病）。或出院后发生在社区内（社区发病）。除对除对-内酰胺类抗菌药物耐药外，还会内酰胺类抗菌药物耐药外，还会出现对非出现对非-内酰胺类抗菌药物（如林可内酰胺类
6、抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）耐药。耐药。HA-MRSA （1）社区发病 是指具备下列至少一项医院内感染危险因素：1.入院时带有侵入性设备。2.有MRSA定植或感染病史。3.在阳性结果之前12月内有手术、住院、透析、或在护理机构长期居住。（2）医院发病 从入院48小时后患者的正常无菌部位分离出病菌。CA-MRSA 分离自社区感染患者的一种分离自社区感染患者的一种MRSAMRSA菌株，其细菌耐菌株，其细菌耐药及临床特征等与以往药及临床特征等与以往HAHA-MRSAMRSA有明显
7、不同。有明显不同。CACA-MRSAMRSA易感人群为先前从未直接或间接接触过医院、易感人群为先前从未直接或间接接触过医院、疗养院或其他医疗保健场所的健康人，大多对疗养院或其他医疗保健场所的健康人，大多对-内内酰胺类抗菌药物耐药，而对非酰胺类抗菌药物耐药，而对非-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑（如林可霉素、喹诺酮类、利福平、磺胺甲噁唑/甲甲氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起氧苄啶、氨基糖甙类和四环素类）敏感。主要引起皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血皮肤软组织感染，少数可引起致死性的肺炎或菌血症。症。诊断标准：诊断标准：1.1.分
8、离自门诊或入院分离自门诊或入院4848小时内的患者。小时内的患者。2.2.该患者在该患者在1 1年内无医院、护理机构、疗养院等医疗年内无医院、护理机构、疗养院等医疗机构接触史，无手术及透析史。机构接触史，无手术及透析史。3.3.无长期留置导管无长期留置导管或人工医疗装置。或人工医疗装置。4.4.无无MRSAMRSA定植或感染的病史。定植或感染的病史。MRSA流行病史流行病史 19611961年年 英国发现首例英国发现首例MRSAMRSA 美国美国 1999199920032003年年ICUICU病房病房MRSAMRSA的流行率由的流行率由50%50%上升到上升到59.5%59.5%。国内国内
9、在在7070年代发现年代发现 20092009-20102010年年MRSAMRSA检出率检出率51.6%51.6%（卫生部全国细菌耐药监测（卫生部全国细菌耐药监测网）网）MRSAMRSA由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难解决感染性疾病的首位。解决感染性疾病的首位。MRSA流行病学流行病学 传染源传染源MRSA定植者和感染者定植者和感染者 应加强对新入院及应加强对新入院及MRSAMRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICUICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人呼吸病房、血液科和小儿科的病人 传播途径传播途径接触传播
10、接触传播(医护人员、器械医护人员、器械传播传播)医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染 1）1.摘自摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2）.Boyce JM.Clin Updates Infect Dis.2003;6:1-6 易感人群易感人群 长期住院使用抗生素患者 ICU患者 皮肤病患者 烧伤病房患者 糖尿
11、病(胰岛素依赖型胰岛素依赖型)长期腹膜透析/血液透析 为什么要重视为什么要重视MRSA 1.感染率越来越高，且病情严重感染率越来越高，且病情严重 2.治疗更加困难治疗更加困难 3.感染其他住院病人感染其他住院病人 4.不仅存在于医院，监狱和学校也有出现不仅存在于医院，监狱和学校也有出现 MRSA在全球日益播散在全球日益播散 0102030405060701995199619971998199920002001200220032004(年年)耐药率耐药率(%)摘自摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.
12、ICU患者患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*感染病情严重感染病情严重 MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌 肺部感染 脓毒性关节炎 心内膜炎 败血症等 MRSA能引起许多皮肤、皮肤结构与软组织感染如脓疱病，烧伤感染，创伤感染 烫伤样皮肤综合征 中毒性休克综合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的发病率和病死率 北京大学临床药理研究所 李家泰 切断传播途径切断传播途径 医务人员的洗手消毒工作为最重要。医务人员的洗手消毒工作为最重要。严格隔离也是控制严格隔离也是控制MRSA暴发流行的措施之一。暴发流行的措施之一。多数人认为戴手套和执行接触隔
13、离是可行的。多数人认为戴手套和执行接触隔离是可行的。单人病房也被提倡的，但房间和房间的传播并单人病房也被提倡的，但房间和房间的传播并不常见。不常见。对临床常用药物的敏感性对临床常用药物的敏感性 敏感率（%）耐药率（%）头孢吡肟 14.1 82.1 红霉素 9.3 87.8 克林霉素 85.9 10.3 左氧氟沙星 11.2 86.7 利奈唑胺 100.0 0 替加环素 100.0 0 万古霉素 100.0 0 防控措施防控措施 1.对重点科室如ICU、血液透析室等，重点人群如心脏手术患者、老年患者等进行鼻拭子筛查MRSA，建议对阳性患者进行接触隔离。2.对重点岗位医护人员，如鼻腔携带MRSA，
14、建议短期局部应用抗菌药物。3.制定MRSA监测计划，进行MRSA监测，监测要点：保持监测标准的一致性；保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性；保持与微生物实验室的协作；MRSA监测结果与反馈、通告相关人员。4.医务人员培训、环境消毒、手卫生与合理使用抗菌药物等。VRE 耐万古霉素肠球菌，对万古霉素等糖肽类抗生素获得性耐药的肠球菌。常见于屎肠球菌、粪肠球菌。流行病学流行病学 1988年在伦敦某医院首次分离。美国CDC医院监测系统报告VRE已成为第二位的医院感染菌。我国分离率5%。卫生部全国耐药监测网数据显示，VRE在屎肠球菌检出率1.1%-6.4%，以华北和西南地区较高；在粪肠球菌检出率0.5
15、%-2.6%易感人群易感人群 1.严重疾病，长期入住ICU病房的患者。2.严重免疫抑制，如肿瘤患者。3.外科胸腹腔大手术后患者。4.侵袭性操作，留置中央导管的患者。5.长期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗的患者。对临床常用药物的敏感率对临床常用药物的敏感率 敏感率（%）耐药率（%）氨苄西林 11.0 89.0 红霉素 4.0 92.1 左氧氟沙星 13.9 82.4 利奈唑胺 100.0 0 万古霉素 94.7 3.8 替考拉宁 97.0 2.3 四环素 51.0 46.4 磷霉素 73.2 19.1 防控措施防控措施 1.合理掌握万古霉素使
16、用适应症。2.提高临床微生物在检测、报告和控制VRE感染中的作用。3.加强重点部门的主动监测，尽早发现VRE定植或感染者，并第一时间进行干预。4.告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员和患者在病房内的传播，患者携带护理物品专用。5.携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。6.接触隔离、医务人员培训、消毒和手卫生措施。MDR-AB MDR 即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列5 5类抗菌药物中至少类抗菌药物中至少3 3类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有霉烯类、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）氨基糖苷类）XDR(泛耐药泛耐药)指仅对指仅对1 1-2 2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感（替加环素和（替加环素和/或多粘菌素）的菌株或多粘菌素）的菌株 PDR（全耐药（全耐药)指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和抗菌药物（包
