1、手外科 李超 下肢深静脉栓塞（DVT）的成因及相关护理对策 开国大将国防部长开国大将国防部长 韩国前总统韩国前总统 罗瑞卿将军罗瑞卿将军 金大中金大中 中国女篮运动员八一队员中国女篮运动员八一队员 波兰前链球奥运冠军波兰前链球奥运冠军 王凡王凡 索科利莫维斯卡索科利莫维斯卡 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓 骨科外科医护每天面临的威胁骨科外科医护每天面临的威胁 基本概念基本概念 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)包括包括下肢深静脉栓塞下肢深静脉栓塞(DVT)和和肺栓塞肺栓塞(PE)。DVT和和PE是是VTE在在不同部位不同部位和和不同阶段不同阶段的两种重要临的两种重要临床表现形式
2、，床表现形式，DVT是是PE栓子的主要来源。栓子的主要来源。下肢深静脉栓塞（下肢深静脉栓塞（Deep Vein Thrombosis,DVTDeep Vein Thrombosis,DVT）下肢深静脉栓塞（下肢深静脉栓塞（Deep Vein Thrombosis,DVTDeep Vein Thrombosis,DVT）是指血液在深）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔而导致的静脉回流障碍，下肢静脉内不正常的凝结，阻塞管腔而导致的静脉回流障碍，下肢静脉栓塞和肺栓塞是深静脉栓塞的两种类型，是同一疾病病程静脉栓塞和肺栓塞是深静脉栓塞的两种类型，是同一疾病病程的的2 2个不同阶段，现已成为长期卧床
3、患者及手术患者可能发生个不同阶段，现已成为长期卧床患者及手术患者可能发生的严重并发症，罹患后易出现下肢深静脉栓塞综合症，甚至深的严重并发症，罹患后易出现下肢深静脉栓塞综合症，甚至深静脉栓子脱落造成致死性肺栓塞，严重威胁患者生命安全。大静脉栓子脱落造成致死性肺栓塞，严重威胁患者生命安全。大手术后如未采取预防措施，手术后如未采取预防措施，DVTDVT发病率分别为骨科发病率分别为骨科50%50%，外科，外科25%25%。由于。由于80%80%的的DVTDVT患者无初始症状，单凭症状和体征不能作患者无初始症状，单凭症状和体征不能作为诊断本症的可靠依据，有关报道的发病率可能低于实际发病为诊断本症的可靠依
4、据，有关报道的发病率可能低于实际发病率，尸检资料证实，率，尸检资料证实，DVTDVT发病率为发病率为35%35%-52%52%。认识、掌握该疾病。认识、掌握该疾病的早发现、预防及护理，临床意义重大。的早发现、预防及护理，临床意义重大。DVT(Deep Vein Thrombosis)血液在血液在深静脉深静脉内不正常凝结阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。内不正常凝结阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。PE(Pulmonary Embolus)来自静脉系统或右心的血栓阻塞来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉肺动脉或其分支所致或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病肺循环和呼吸功能障碍疾病 静脉血栓的死亡率 VTE
5、是创伤患者住院期死是创伤患者住院期死亡的第三原因亡的第三原因 心血管病心血管病 肿瘤肿瘤 DVT发生率发生率 股骨干骨折股骨干骨折 30.6%髋部骨折髋部骨折 15.8%胫腓骨骨折胫腓骨骨折 10.8%其他其他 42.8%1 2 3 导致下肢深静脉栓塞的因素 血流缓慢瘀滞 血液黏稠度增高 血管壁损伤 1.1血流缓慢瘀滞血流缓慢瘀滞（1）由于患者手术中长时间仰卧，加之手）由于患者手术中长时间仰卧，加之手 术时制动状态或手术后卧床，活动明显减少，术时制动状态或手术后卧床，活动明显减少，失去肌泵的作用血流缓慢，易使静脉血流失去肌泵的作用血流缓慢，易使静脉血流瘀滞在髂股静脉瓣及小腿肌肉的静脉丛内。瘀滞
6、在髂股静脉瓣及小腿肌肉的静脉丛内。（2）麻醉导致周围静脉扩张，尤其是硬膜）麻醉导致周围静脉扩张，尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，小腿静脉丛外麻醉使下肢肌肉完全麻醉，小腿静脉丛壁处于松弛状态，同样可致静脉丛内淤血。壁处于松弛状态，同样可致静脉丛内淤血。（3）术后伤口疼痛，不能及早配合功能锻）术后伤口疼痛，不能及早配合功能锻 炼，患肢肿胀，使血流缓慢，循环不畅易炼，患肢肿胀，使血流缓慢，循环不畅易 诱发诱发DVT.1.2血液黏稠度增高血液黏稠度增高（1）患者手术前、术中、术后长时间的禁饮食，手术中创伤）患者手术前、术中、术后长时间的禁饮食，手术中创伤大，失血失液多，术后因为麻醉及切口疼痛影响正
7、常进食，如大，失血失液多，术后因为麻醉及切口疼痛影响正常进食，如果此时补液不充足，患者就会发生不同程度脱水，致使血液黏果此时补液不充足，患者就会发生不同程度脱水，致使血液黏稠度增加。稠度增加。（2）手术外伤、烧伤、心肌梗死、输血都会激活内、外凝血）手术外伤、烧伤、心肌梗死、输血都会激活内、外凝血酶原系统，使血液处于高凝状态。酶原系统，使血液处于高凝状态。（3）术中、术后大量止血药物的应用，使血液的黏滞度改变，）术中、术后大量止血药物的应用，使血液的黏滞度改变，导致血液凝固性增高。导致血液凝固性增高。1.3血管壁损伤血管壁损伤(1)机械损伤如静脉穿刺，手术损伤血管，长时间止血带捆扎。化学机械损伤
8、如静脉穿刺，手术损伤血管，长时间止血带捆扎。化学损伤，如输注各种刺激性强的高渗溶液（如七叶皂苷钠，甘露醇注射损伤，如输注各种刺激性强的高渗溶液（如七叶皂苷钠，甘露醇注射液），防止液体外渗。液），防止液体外渗。(2)骨科人工置换手术创伤大，手术操作和骨水泥产生热能打击均可骨科人工置换手术创伤大，手术操作和骨水泥产生热能打击均可构成对静脉血管壁的广泛损伤，特别是股动静脉。因血管壁的损伤而构成对静脉血管壁的广泛损伤，特别是股动静脉。因血管壁的损伤而暴露内膜下胶原纤维，会导致血小板附着释放出组织活酶，激活内外暴露内膜下胶原纤维，会导致血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血酶原系统，从而发生静脉血栓形成
9、。下肢深部小静脉丛血栓形成凝血酶原系统，从而发生静脉血栓形成。下肢深部小静脉丛血栓形成后，症状轻微，这些轻微的症状常被手术创伤的痛苦所掩盖。临床上后，症状轻微，这些轻微的症状常被手术创伤的痛苦所掩盖。临床上患者和医生都不予重视，延误治疗，而导致血栓形成。患者和医生都不予重视，延误治疗，而导致血栓形成。护理及治疗 c.b.d.e.f.a.预防血栓发生的早期护理预防血栓发生的早期护理 心理护理心理护理 抗凝及溶栓治疗的护理抗凝及溶栓治疗的护理 饮食护理饮食护理 运动指导运动指导 出院指导出院指导 2.1预防血栓发生的早期护理预防血栓发生的早期护理 严密观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，及时发
10、现患严密观察患者的病情变化，监测患者的生命体征，及时发现患者全身出血情况，观察患者小腿下者全身出血情况，观察患者小腿下1/3及大腿中下及大腿中下1/3处的肢体处的肢体肿胀情况，必要时可以测量下肢的周径。如果患者下肢有疼痛，肿胀情况，必要时可以测量下肢的周径。如果患者下肢有疼痛，肿胀表现及皮肤温度升高，发硬的，应考虑有深静脉栓塞的可肿胀表现及皮肤温度升高，发硬的，应考虑有深静脉栓塞的可能，此时应采取的护理措施：能，此时应采取的护理措施：卧床休息卧床休息1-2周，患肢抬高周，患肢抬高30cm.制动，局部禁止按摩，以防栓子脱落发生肺栓塞。制动，局部禁止按摩，以防栓子脱落发生肺栓塞。观察双下肢皮温有无
11、变化，肢体有无进行性肿胀。观察双下肢皮温有无变化，肢体有无进行性肿胀。及时解除各种增加腹压的因素，如腹胀、尿潴留、便秘及腹带及时解除各种增加腹压的因素，如腹胀、尿潴留、便秘及腹带包扎过紧等情况，防止肢体发生坏死。如果患者有胸闷、心悸、包扎过紧等情况，防止肢体发生坏死。如果患者有胸闷、心悸、呼吸困难及咳血症状应提高患者并发肺栓塞的警惕性。术后避呼吸困难及咳血症状应提高患者并发肺栓塞的警惕性。术后避免下肢穿刺，尽量选择上肢静脉。免下肢穿刺，尽量选择上肢静脉。2.2饮食护理饮食护理 鼓励患者术后多饮水，每日饮水量应达到鼓励患者术后多饮水，每日饮水量应达到2000-3000ml,稀释稀释血液，增加血容
12、量，可降低血栓的发生率。护理人员及家属应血液，增加血容量，可降低血栓的发生率。护理人员及家属应对患者的饮食做适当的调整，鼓励患者多食富含蛋白质、高纤对患者的饮食做适当的调整，鼓励患者多食富含蛋白质、高纤维、高维生素、低盐低脂容易消化的食物，保持大便通畅，避维、高维生素、低盐低脂容易消化的食物，保持大便通畅，避免用力排便造成腹压增高而致下肢静脉回流受阻，如患者已发免用力排便造成腹压增高而致下肢静脉回流受阻，如患者已发生大便秘结，可用缓泻剂处理。生大便秘结，可用缓泻剂处理。2.3心理护理心理护理 DVT突发的下肢剧烈疼痛和肿胀易使患者产生恐惧和焦虑心理，突发的下肢剧烈疼痛和肿胀易使患者产生恐惧和焦
13、虑心理，患者过度忧虑和悲伤，致血管收缩加重病情，因此护士要向患患者过度忧虑和悲伤，致血管收缩加重病情，因此护士要向患者讲解疾病的相关知识，给予患者心理支持和安慰，消除患者者讲解疾病的相关知识，给予患者心理支持和安慰，消除患者的心理障碍，帮助患者和家属了解疾病治疗的进展，取得其配的心理障碍，帮助患者和家属了解疾病治疗的进展，取得其配合。合。2.4抗凝及溶栓治疗的护理抗凝及溶栓治疗的护理 抗凝药物治疗是预防血栓最重要的因素，可防止血栓发展和复抗凝药物治疗是预防血栓最重要的因素，可防止血栓发展和复发，并可溶解已存在的血栓。术后的患者一般发，并可溶解已存在的血栓。术后的患者一般6-8小时后就要小时后就
14、要尽早进行抗血栓治疗，现在常用的抗凝药物为低分子肝素钙皮尽早进行抗血栓治疗，现在常用的抗凝药物为低分子肝素钙皮下注射，口服阿斯匹林肠溶片和口服利伐沙班。溶栓药物为尿下注射，口服阿斯匹林肠溶片和口服利伐沙班。溶栓药物为尿激酶，用药过程中需定期复查激酶，用药过程中需定期复查APTT。治疗过程中常见的不良。治疗过程中常见的不良反应是出血，特别是胃肠道。溶栓后不宜过早下床活动，患肢反应是出血，特别是胃肠道。溶栓后不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞。术后病人不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞。术后病人要尽早进行抗血栓治疗，防止血栓的发生。要尽早进行抗血栓治疗，防
15、止血栓的发生。2.5术后康复及功能锻炼术后康复及功能锻炼 1）护理人员应将患者双下肢抬高，并帮助患者多翻身，促进全身血护理人员应将患者双下肢抬高，并帮助患者多翻身，促进全身血液循环，加快静脉回流，对于还不能下床运动的患者，护理人员应定液循环，加快静脉回流，对于还不能下床运动的患者，护理人员应定时给患者肢体进行按摩，并指导患者在床上深呼吸，促进肠蠕动。对时给患者肢体进行按摩，并指导患者在床上深呼吸，促进肠蠕动。对于可以下床活动的患者，应鼓励其多下床活动，指导其进行锻炼。术于可以下床活动的患者，应鼓励其多下床活动，指导其进行锻炼。术后在病情允许的情况下，及早的下床活动，可促进下肢静脉血流通畅。后在
16、病情允许的情况下，及早的下床活动，可促进下肢静脉血流通畅。适当的运动有利于减轻患者静脉压力可降低适当的运动有利于减轻患者静脉压力可降低DVTDVT的发生。的发生。（2 2）物理治疗：使用弹力袜，足底静脉泵，下肢空气压力治疗仪，）物理治疗：使用弹力袜，足底静脉泵，下肢空气压力治疗仪，持续的被动运动，加快下肢静脉的血流速度，进而降低静脉血瘀滞的持续的被动运动，加快下肢静脉的血流速度，进而降低静脉血瘀滞的发生率，防止深静脉血栓的形成。发生率，防止深静脉血栓的形成。2.6出院指导出院指导 加强宣教嘱患者出院后酌情服用阿司加强宣教嘱患者出院后酌情服用阿司匹林肠溶片，预防深静脉血栓的形成。匹林肠溶片，预防深静脉血栓的形成。根据病情定期门诊复查凝血酶原时间。根据病情定期门诊复查凝血酶原时间。戒酒，禁烟、以防烟中尼古丁刺激引戒酒，禁烟、以防烟中尼古丁刺激引起静脉收缩，影响血液循环。注意患起静脉收缩，影响血液循环。注意患肢的保暖。患者进食低盐低脂富含维肢的保暖。患者进食低盐低脂富含维生素的食物，保持大便通畅。多饮水生素的食物，保持大便通畅。多饮水以降低血液黏稠度，增加血液流速。以降低血液黏稠度，增加血液
