1、原发性肝癌介入术后伴肝脓肿1例 Contents 病例介绍病例介绍 讨讨 论论 小小 结结 1 2 3 1 病例介绍病例介绍 男性，57岁，汉族，已婚，主因原发性肝癌4次介入术后，发热2月余于2012-7-27入院。病例介绍 患者主因右上腹不适2月，发现肝占位2周入我院肝胆外科，查无明显介入禁忌后，于2012-1-11在局麻下行“腹腔干、肝固有动脉造影术，肝右动脉灌注化疗栓塞术”，术中经导管给予盐酸托烷司琼5mg、奈达铂40mg、替加氟0.8g、吡喃阿霉素40mg、碘油20ml。术后恢复良好，顺利出院。后为巩固治疗就诊于我科，分别于2012-3-8、2012-4-14、2012-5-21在局麻
2、下行“迷走肝左动脉、肝右动脉化疗栓塞术”。病例介绍 2月余前患者无明显诱因出现发热，最高体温达38.8，无寒战，伴腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适，给予对症处理后，发热无减退。患者为求进一步诊治，再次就诊于我院。发病以来，精神、饮食尚可，体力下降，二便正常。病例介绍 病例介绍 既往1年半前因“直肠癌”行手术治疗（具体术式不详），术后规律辅助化疗，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠 心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无外 伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。饮酒史30余年，2-3次/周，150-250g/次，现已戒酒。T：38.5，P：110次/分，R：23次/分，BP：1
3、60/97mmHg 全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌，未见蜘蛛痣，结膜稍苍白，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，左下腹可见一长约12cm陈 旧手术疤痕，愈合可，全腹无压痛，未触及包块，肝肋下6cm 可触及，质韧，有轻压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠 鸣音正常。双下肢无明显水肿。病例介绍 病例介绍 辅助检查辅助检查 血常规 2012-7-28：白细胞 4.18109/L，红细胞 2.191012/L ，血红蛋白 65.60g/l ，血小板 187.3109/L 肝肾功能2012-7-28：ALT 13.0U/L，AST 24.0U/L ，白
4、蛋白 19.0g/L TBIL 15.1mol/L，尿素氮 2.5mmol/L 甲胎蛋白2012-7-28：11.27ng/ml 铁蛋白2012-7-28：570.90ng/ml 甲乙丙肝炎抗体检查及便常规未见明显异常。病例介绍 上腹CT（我院 2014-7-28）示：“原发性肝癌介入术后”改变，肝右叶空洞样病变，考虑肝脓肿形成；肝内多发低密度影，考虑部分为囊肿，部分转移可能性大，肝硬化。初步诊断 2 2、直肠癌术后化疗后、直肠癌术后化疗后 1 1、原发性肝癌介入术、原发性肝癌介入术 后伴肝脓肿后伴肝脓肿 给予中药抗肿瘤、异甘草酸镁保肝、头孢曲松钠他唑巴坦钠、替硝唑抗感染、抑酸及营养支持等治疗
5、 2012-8-7在B超引导下行肝脓肿穿刺引流术，引流出白色脓液，量共约400ml 病例介绍 病例介绍 上腹CT（我院 2014-7-28）示：“原发性肝癌介入术后”改变，部分病变仍有活性，肝硬化。2012-11-23 腹腔动脉、迷走肝左动脉、肝右动脉造影术；迷走肝左动脉及肝右动脉栓塞术 2012-12-28 上腹CT示肝右叶病变内积气，不除外继发感染，在B超引导下行肝脓肿穿刺术，引流出白色脓液约180ml，并注射替硝唑50ml抗感染治疗 病例介绍 主因活动后心慌、气短1天于2013-1-22入院，给予对症处理后效果欠佳，后自动出院 2013-3-1 2 讨讨 论论 讨 论 原发性肝癌是临床常
6、见疾病，经导管肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization,TACE)现已成 为无法手术切除的中晚期原发性肝癌的主要治疗手段。讨 论 上消化道出血 腹水 栓塞性 胆囊炎 发热、肝损伤 肝脓肿肝脓肿 肝脓肿的发生概肝脓肿的发生概率较低率较低，有研究，有研究报道为报道为0.51%0.51%。Huang SF,Ko CW,Chang CS,et al.Hepatogastroenterology,2003,50:1115-8.讨 论 讨 论 TACE术后肿瘤组织液化性坏死是脓肿形成的基础。TACE术后肿瘤组织处于缺血缺氧状态,肿瘤周边门静脉血供带
7、来的肠道等来源的细菌较易侵入肿瘤内部,形成脓肿。门静脉癌栓的形成使TACE 术后肿瘤组织缺血、缺氧程度加重，增加了脓肿形成的可能性。肝癌患者多有肝硬化病史或存在恶液质、贫血和低蛋白血症等营养不良的表现，而且介入术中使用某些化疗药物，使患者的免疫力下降，极易诱发肝脓肿的发生。术者操作时无菌观念不强，栓塞物不洁等亦可将体外的细菌带入体内，可能是诱发肝脓肿的因素之一。讨 论 症状 实验室检查 影像学检查 患者持续高热(体温超过39),伴寒战，时间超过2周,就要考虑到肝脓肿的可能性；动态复查血常规、肝功能对TACE术后 并发肝脓肿的早期诊断有着重要的指导意义；肝脏CT平扫示碘化油沉积灶内见低密度影，或
8、其周围见低密度灶,其内见更低密度气体影，增强扫描见“环征”、“靶征”或“蜂窝征”。症状 影像学 检查 实验室 检查 讨 论 确诊合并肝脓肿后，尽早穿刺抽脓、脓腔冲洗、引流，引流物送细菌培养+药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗生素，同时加强营养支持治疗，可改善患者的预后。体温、白细胞正常3天后停用抗生素，肝脏CT脓肿消失、每24小时引流量小于3ml，引流液培养无致病菌生长时，拔除引流管。3 小小 结结 1 TACE术后并发肝脓肿较为少见，在临床工作中容易忽略，如延误诊治，往往会造成严重后果。2 术后密切观察患者体温变化趋势，及时复查血常规、CT等，及时诊断、合理治疗，可改善患者预后，延长总生存期。小 结
