1、急性脑血管病 宜昌市中医院神经内科宜昌市中医院神经内科 张张 微微 分类 出血性出血性 缺血性缺血性 急急性性脑脑血血管管病病 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑梗死脑梗死 一、脑出血一、脑出血 一、病因一、病因 第一因：第一因：高血压与动脉硬化同时并存 其他因素：其他因素：脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂、结节性动脉周围炎，病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，维生素C和B族缺乏，脑小血管内膜坏死化学中毒，如砷中毒。血液病。颅内肿瘤出血。抗凝治疗过程中。过敏反应可产生脑部点状出血。脱水、败血症所致脑静脉血栓形成有时可引起脑出血。二、诊断二、诊
2、断（1）病史：）病史：高血压 发病年龄：50-70岁为高发人群 诱因：激动、兴奋、饱餐、饮酒、过劳（2）临床特点）临床特点 急、快，数分钟至数小时症状达高峰。病情轻重取决于：出血量、出血部位、血肿的扩延方向及波及范围。二、诊断二、诊断 全脑症候：全脑症候：意识障碍 生命体征 瞳孔变化 脑-内脏综合症：上消化道出血、脑心综合症、肺水肿 颅内压增高征象 局灶症候：局灶症候：基底节区出血 脑叶出血 脑干出血：中脑、桥脑、延髓 小脑出血 脑室出血：原发性脑室出血、继发性脑室出血 三、实验室检查三、实验室检查 辅辅 助助 检检 查查 颅颅 脑脑 MRI 腰腰 椎椎 穿穿 刺刺 颅脑颅脑CT（首选）（首选
3、）脑血管造影脑血管造影 四、治疗四、治疗 总原则：总原则：第一步：确保生命体征、控制高血压、气道保护 第二步：神经评价：功能缺损程度、出血部位、出血量、可能出血的原因 第三步：控制出血的高危因素 第四步：预防、治疗并发症 四、治疗四、治疗 内科保守治疗内科保守治疗 1、一般处理 2、呼吸管理 3、血压管理：若收缩压180-200mmHg和或舒张压 120mmHg时，可用硝普钠2mgKg.min 4、超早期止血：出血时间6h（一般24h内），且年龄轻、部位深、血压较高、长期服用抗凝药、过度脱水、肝病及凝血功能障碍者，可酌情使用止血药（VitK、立止血、EACA、邦停等）四、治疗四、治疗 5、控制
4、脑水肿，降低颅内压 6、心脏监护 7、维持营养和水电解质平衡 8、亚低温：冰帽、冰枕 冬眠疗法：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 9并发症的处理 四、治疗四、治疗 手术治疗手术治疗 1、手术选择考虑因素：、手术选择考虑因素：血肿大小：10ml，意识障碍轻；或60ml，意识障碍重者，不宜手术。血肿部位：脑叶、小脑出血，较宜手术；小脑出血10ml（或直径3cm），不宜手术。占位效应：三脑室、侧脑室受压、中线结构移位、颞叶沟回疝形成；后颅窝出血、四脑室移位、环池、小脑、脑桥池消失，可行手术减压。出血原因：血管淀粉样变、抗凝治疗引起的出血，不行手术。四、治疗四、治疗 2、国际上分五级：、国际上分五级：国际上常依
5、病情的轻重将高血压性脑出血（HIH）分为以下五级。I级：神志清醒或淡漠；II级：嗜睡；III级：昏睡；Iva级：浅昏迷，尚无脑疝；IVb级：浅昏迷，有脑疝；V级：深昏迷，去脑强直。以壳核出血为例：III级内科保守治疗，如有恶化、颅内压增高、血肿扩大，可手术；IIIva级手术治疗；IVb级选择手术；V级一般不手术。3、手术时机、手术时机：出血后6-24小时或7-10天后，病灶液化。二、蛛网膜下腔出血二、蛛网膜下腔出血 是血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合症 一、病因一、病因 病因 发生率 CT显示出血的部位 动脉瘤破裂 85 基底池或无 非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 罕见原因 5 动脉夹层
6、分离 基底池 脑动静脉畸形（AVM）脑表面 硬脑（脊）膜动静脉瘘（AVF）基底池 脊髓周围血管损害 基底池或无 感染性动脉瘤 通常在脑表面 垂体卒中 通常无 可卡因滥用 基底池或脑表面 外伤（不伴可见的脑挫裂伤）基底池或脑表面 二、诊断二、诊断 1、临床表现：、临床表现：诱因：诱因：剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒 突发爆炸样疼痛、呕吐、颈僵直，程度重、速度快。伴随症状：一过性意识障碍、痫样发作、急性精神 异常、轻微的局灶神经功能缺失 二、诊断二、诊断 2、辅助检查：、辅助检查：头颅C T（首选）、头颅MRI（次选）。腰穿：适用于CT阴性，而MRI不能进行或不能确定者，在6小时后（最好是
7、12小时后进行。脑血管造影是诊断脑动脉瘤的标准检查方法，造影时间一般在发病后72小时内或发病3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰。三、治疗三、治疗 1、一般处理、一般处理 持续观察血压、心率、呼吸、体温和局灶体征。呼吸道的管理 营养的保证 保持大便通畅 血压的管理：血压180100mmHg时可给予温和的降压药。三、治疗三、治疗 维持液体和水、电解质平衡 对疼痛剧烈者可行止痛治疗 预防深静脉血栓形成和肺栓塞 预防继发性局灶缺血：尼莫地平 三、治疗三、治疗 2、病因治疗、病因治疗 动脉瘤是SAH的最常见病因，经DSA检查一旦确诊，应及时行手术治疗。手术时期：早期（3天）和延迟（10-12天）
8、手术。手术的方式：夹闭动脉瘤（开颅手术）、血管内治疗（介入治疗）三、治疗三、治疗 3、再出血的防治、再出血的防治 再出血的高峰是在初次出血后四周内。绝对卧床4-6周，保持大便通畅，保持情绪安定 降低血压：使收缩压160mmHg 6-氨基己酸：1gh维持24小时，此后12-24 gh维持7-10天。副作用主要是深静脉血栓形成。三、治疗三、治疗 4、防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛 约13的患者可发生脑血管痉挛，始发于SAH后3-5天，5-14天达高峰，持续1-2周。调控血压 补充液体是对抗血管痉挛的基本方法：给予2.5-3Ld生理盐水。钙离子拮抗剂：尼莫地平60mg q4h，持续三周。或尼莫地平1
9、mg h静脉滴注，持续7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血压下降 清除血凝块：手术清除血肿；脑脊液置换疗法：通过腰穿放出脑脊液，每次10-20ml，一周2次。三、治疗三、治疗 5、其他：、其他：脑积水：应观察24小时后再对其干预。癫痫：三、短暂脑缺血发作性三、短暂脑缺血发作性 一、定义一、定义 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状一般持续10-15分钟，多不超过1小时，可反复发作，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（CT、MRI）检查无脑梗死的证据（美国卒中预防指南）。未经治疗的TIA患者，约13可发展为脑梗死，约13
10、继续发作，另约13可自行缓解。二、病二、病 因因 心脏病（心源性栓塞）：房颤、心脏附壁血栓等 动脉粥样硬化（动脉血栓性栓塞）：颈内动脉、椎基底动脉等 小动脉粥样硬化（小血管病）血流动力学障碍 血管炎 动脉夹层分离 高凝状态 血管痉挛 其他 血管病：烟雾病、放射性血管病等 三、诊三、诊 断断 颈内动脉系统颈内动脉系统 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 局灶症状局灶症状 急剧性急剧性 一过性一过性 反复性反复性 刻板性刻板性 可逆性可逆性 四、辅四、辅 检检 颈、椎动脉彩超 经颅彩色多普勒超声（TCD）：可发现颅内大血管狭窄，还可进行微栓子监测。心脏彩超：有助于发现心脏附壁血栓，二尖瓣赘生物等。CT
11、A（计算机成像血管造影）：无创，但不如DSA详尽、准确。DSA(数字减影血管造影）:是评估血管病变的金标准。五、治五、治 疗疗 1、控制卒中危险因素、控制卒中危险因素 血压：一般收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，有其他危险因素的，收缩压130mmHg，舒张压80mmHg，吸烟 心脏病 血脂：LDC：2.6 mmolL，胆固醇：2.6 mmolL 糖尿病：空腹血糖：6.7mmolL，HBA1C:7，五、治五、治 疗疗 2、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿斯匹林：50-325mgd 氯吡格雷：75 mg Qd 噻氯匹啶：250 mg Bid。可引起腹泻、白细胞、血小板减少。五、治五、治 疗
12、疗 3、抗凝治疗：、抗凝治疗：不作为常规，有增加颅内出血风险。适用于：伴发房颤 心脏血栓 经抗血小板治疗仍有频繁发作的TIA 椎基底动脉TIA 禁忌：禁忌：出血倾向、溃疡病、严重高血压、肝肾功能异常。用法：用法：肝素100mg+生理盐水500ml iv 10-20滴分 低分子肝素5000u iH Bid 连用7-10天 华法林6-12mg qd 用3-5天后改2-6mg维持 使用以上抗凝剂均需监测出凝血时间。五、治五、治 疗疗 4、降纤治疗：FIB高者更宜。可用降纤酶、纤溶酶。5、钙离子拮抗剂：尼莫地平 20-40mg tid；西比灵 5mg qd 6、中药活血化瘀治疗 7、外科治疗：适用于颈
13、动脉狭窄70者。手术分为：颈动脉内膜切除术、血管内介入治疗。四、脑梗死四、脑梗死 脑梗死脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死 脑栓塞脑栓塞 本节只讨论本节只讨论动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死 一、定一、定 义义 动脉粥样硬化性脑梗死是在脑动脉粥样硬化血管壁病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或血栓形成，造成局部脑组织血液供应障碍而发生缺血缺氧性软化坏死，并引起相应的神经系统功能障碍。症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学上存在与临床表现相应的急性脑损害。是脑梗死中最常见的类型。二、病二、病 因因 第一因：第一因：动脉硬化+高血压 其他因素：其他因素：动脉壁炎症 结缔组织 变
14、态反应性动脉炎 先天性血管畸形 真性红细胞增多症 血液高凝状态 三、诊三、诊 断断 1、病史：动脉硬化、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、TIA等 年龄：50岁，60-70岁高发 常在安静状态时发病 三、诊三、诊 断断 2、临床特点：临床特点：急性发病，逐渐加重，数小时或数急性发病，逐渐加重，数小时或数天达高峰。天达高峰。取决于：梗死部位、大小取决于：梗死部位、大小 局灶症候：颈内动脉系统颈内动脉系统 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 全脑症候：大面积脑梗死（尤其是脑干梗死）大面积脑梗死（尤其是脑干梗死）三、诊三、诊 断断 病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫 偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减
15、退 同向偏盲同向偏盲 双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视 颈内动脉颈内动脉 系系 统统 三、诊 断 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 脑脑 桥桥 梗梗 死死 各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫 三、诊三、诊 断断 3、辅检：、辅检：CT：24小时内不能显示梗死灶，但可以除外脑出血。小时内不能显示梗死灶，但可以除外脑出血。MRI：发病发病 6小时后可发现新发病灶小时后可发现新发病灶 经颅彩色多普勒超声（TCD）：可发现颅内大血管狭窄，用于溶栓治疗的监测。CTA（计算机成像血管造影）：无创，但不如DSA详尽、准确。DSA(数字减影血管造
16、影）:是评估血管病变的金标准。四、治四、治 疗疗 目标：减轻目标：减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能消除梗塞灶，恢复正常功能 主要方向：主要方向：改善脑循环：去除病因或主要病理环改善脑循环：去除病因或主要病理环节节 恢复血流恢复血流 正常代谢正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）细胞）实施原则：实施原则：维持基本生命系统（血压、心、呼吸、维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防血液、肾、电解质等）的稳定：排除干扰因素，防治合并症治合并症 序贯性处理：脑部病变的动态过程、序贯性处理：脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节阶段性变化、主要损害环节 四、治疗 治疗治疗 分型治疗（解剖部位）分期治疗 四、治四、治 疗疗 CTCT分型分型（解剖部位解剖部位）：大脑大脑、小脑及脑干梗塞小脑及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：其中大脑梗塞又可分为：1 1.大梗塞大梗塞 2 2.中梗塞中梗塞。3 3.小梗塞小梗塞 4 4.腔隙梗塞腔隙梗塞 5 5.多发性梗塞多发性梗塞 分型治疗（解剖部位）四、治四、治 疗疗 基本点：稳定内
