1、急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 北京大学人民医院血液科北京大学人民医院血液科 江滨江滨 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断 1 2 3 4 5 年龄年龄 此前有无血液病史(主要指此前有无血液病史(主要指MDS、MPN等)等)是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)主要指心、肝、肾功能)有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系
2、统白血病CNSL)1 1病史采集及重要体征病史采集及重要体征 实验室实验室 检查检查 骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细包括细胞形态学、细胞化学、组胞形态学、细胞化学、组织病理学织病理学)血常规、血生化、出凝血检查血常规、血生化、出凝血检查 免疫分型免疫分型 细胞遗传学细胞遗传学 t(15;17)分子学检测:分子学检测:PMLPML-RARRAR(或少见的或少见的PLZFPLZF-RARRAR、NuMANuMA-RARRAR、NPMNPM-RARRAR、StatStat5 5b bRARRAR)融合基因融合基因、FLTFLT3 3-ITDITD基因突变基因突变 2 2实验室检查实验室检查 3
3、.3.诊断诊断 具有典型的APL细胞形态学表现,细胞遗传学检查t(15;17)阳性或分子生物学检查PML-RAR阳性者为典型APL(非典型APL为少见的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5bRAR等分子改变)。本治疗指南只适用于典型APL患者。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)诊疗指南诊疗指南 第二部分第二部分 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)的治疗的治疗 APL 能耐受以蒽环类能耐受以蒽环类为基础化疗者为基础化疗者*不能耐受以蒽不能耐受以蒽环类为基础化环类为基础化疗者疗者 低低/中危组中危组(诱导前外周诱导前外周
4、血血WBC 10 109/L)高危组高危组(诱导前外周诱导前外周血血WBC 10109/L)ATRAATO 治疗治疗a*化疗起始时间:化疗起始时间:低危组患者可于低危组患者可于ATRA诱导诱导72小时后开始,但高危小时后开始,但高危组患者可考虑与组患者可考虑与ATRA诱导同时进行诱导同时进行 诊断诊断 诱导治疗诱导治疗 骨髓骨髓评价评价 初始诱导失败初始诱导失败患者的治疗患者的治疗 完全完全缓解缓解 巩固巩固治疗治疗 ATRAATO巩巩固治疗固治疗6个疗程个疗程 临床研究临床研究 Allo-HSCT 诱导治疗诱导治疗见见APL-2 诱导治疗诱导治疗见见APL-3 APL-1 巩固治疗巩固治疗
5、急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 具有典型的具有典型的APL细胞形态细胞形态学表现:学表现:细胞遗传学检查细胞遗传学检查t(15;17)阳性)阳性 分子生物学检查分子生物学检查PML-RAR 阳性阳性 a 药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整):药物使用剂量(根据患者具体情况适当调整):ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt至血液学完全缓解至血液学完全缓解 *骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时,细胞遗传学一般正常;分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时,细胞遗传
6、学一般正常;分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解(定性或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解(定性或定量PCR转阴)转阴)低低/中危组中危组(诱导前诱导前外周血外周血WBC 10 109/L)ATRA+IDA/DNR+ATO a ATRA+IDA/DNR a 初始诱初始诱导失败导失败 骨髓骨髓评价评价*完全完全缓解缓解 巩固治疗巩固治疗 维持治疗维持治疗见见APL-4 临床研究临床研究 Allo-HSCT 初始诱初始诱导失败导失败 骨髓骨髓评价评价*完全完全缓解缓解 ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2疗程
7、疗程 维持治疗维持治疗见见APL-4 ATO再诱导再诱导 Allo-HSCT APL-2 a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量:药物使用剂量:ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/m2/d iv第第2,4,6,或第或第 8 天天 DNR 45-90mg/m2/d iv第第2,4,6或第或第 8 天天 b 巩固治疗每一疗程:巩固治疗每一疗程:ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 诱导治疗诱导治疗 能耐受以蒽环类为基础化疗者能
8、耐受以蒽环类为基础化疗者 ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d或或DNR 45-90mg/m2/d3d 共共2疗程疗程 巩固治疗巩固治疗 高危组(诱导前高危组(诱导前外周血白细胞外周血白细胞 10109/L或或FLT3-ITD阳性)阳性)ATRA+ATO+IDA或或DNR a ATRA+IDA a ATRA+DNR(Ara-C)a 完全完全缓解缓解 骨髓骨髓评价评价*初始诱导失败初始诱导失败患者的治疗患者的治疗 ATRAb+IDA 8-12mg/m2/d 或或DNR 45-90mg/m2/d 3d+Ara-C 150mg/m2/d 7d 共共2疗程疗程 ATRAb+HHT 4mg/m2/
9、d 3d+Ara-C 1g/m2 q12h 3d 1疗程疗程 无砷剂者无砷剂者 含砷剂者含砷剂者 ATO再诱导再诱导 Allo-HSCT 临床研究临床研究 Allo-HSCT 巩固后治疗巩固后治疗见见APL-4 APL-3 能耐受以蒽环类为基础化疗者能耐受以蒽环类为基础化疗者 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 诱导治疗诱导治疗 a 诱导治疗诱导治疗药物使用剂量:药物使用剂量:ATRA 20mg/m2/d po 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解至血液学完全缓解 IDA 8-12mg/m2/d iv 第第2,4,6,或第或第 8 天
10、天 DNR 45-90mg/m2/d iv 第第2,4,6或第或第 8 天天 Ara-c 150mg/m2/d iv 第第1-7天天 b 巩固治疗每一疗程:巩固治疗每一疗程:ATRA 20mg/m2/d 口服口服14天天 *骨髓评价一般在第骨髓评价一般在第46周、血细胞计数恢复后进行。周、血细胞计数恢复后进行。此时,细胞遗传学一般正常;分子学缓解一般在巩固两疗程后判断此时,细胞遗传学一般正常;分子学缓解一般在巩固两疗程后判断 巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解(定性或定量巩固治疗的目标是获得分子生物学缓解(定性或定量PCR转阴)转阴)为什么要按危险度分层治疗 LPA 96 PFS LPA 96
11、 EFS according to presenting WBC count 高WBC患者复发率高 LPA 96_Blood_1999 巩固化疗方案 LPA 96LPA 96与LPA 99LPA 99比较 LPA96和LPA99诱导治疗均采用AIDA方案(ATRA+IDA)LPA96没有根据复发危险度进行分层巩固治疗 LPA99根据患者危险度分层,中高危患者加用ATRA;并加大了化疗剂量 MTZ(米托蒽醌)在巩固中仅有1个疗程,且在LPA99中未加量,其余2个疗程中IDA加量,说明设计方案时,研究者对IDA长期生存优势的信心。LPA 99_Blood_2008 LPA 96LPA 96、LPA
12、 99LPA 99的DFSDFS与CIRCIR的比较 LPA99中中5年累计复发率(年累计复发率(CIR)和无病生存率()和无病生存率(DFS)分别为)分别为11%和和84%。这一结果优于。这一结果优于LPA 96研究的结果(研究的结果(P 值分别为值分别为0.017及及 0.03)LPA 99_Blood_2008 LPA 99LPA 99中高危患者5 5年复发率仍高!LPA 99_Blood_2008 不同危险度患者的复发率。不同危险度患者的复发率。5年低、中、高危患者,累计年低、中、高危患者,累计复发率(复发率(CIR)分别为)分别为3%、8%、26%。三者间。三者间P150mg/dL,
13、PT和和APTT值接近正常值接近正常 每日监测每日监测DIC直至凝血功能正常直至凝血功能正常 一般不推荐白细胞分离术一般不推荐白细胞分离术 应考虑停用应考虑停用ATRA,并密切关注容量负荷和肺功能状态,尽,并密切关注容量负荷和肺功能状态,尽早使用地塞米松早使用地塞米松(10mg bid 大于大于2周周)直至低氧血症解除直至低氧血症解除 中中/低危组患者低危组患者 高危组患者高危组患者 或复发患者或复发患者 3次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 6次预防性鞘内治疗次预防性鞘内治疗 a.警惕分化综合症的发生(通常在初诊或复发时,与白细胞警惕分化综合症的发生(通常在初诊或复发时,与白细胞10109/L并持续增长相关。表并持续增长相关。表 现为发热、气促、现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出)低氧血症、胸膜或心包周围渗出)b.治疗前:心电图评估治疗前:心电图评估QTc间期延长;血电解质(间期延长;血电解质(Ca,K,Mg)和肌酐)和肌酐 治疗期间:维持治疗期间:维持K离子浓度离子浓度4mEq/dL;维持;维持Mg浓度浓度1.8mg/dl 重新评估患者绝对重新评估患者绝对QTc间期间期500 ms APLAPL支持治疗 支持治疗支持治疗 蒽环类化疗毒性 注意监测蒽环类药物累积毒性,尤其是高注意监测蒽环类药物累积毒性,尤其是高危患者和老年患者。危患者和老年患者。APL-8