1、CRRT vs 中毒中毒 血液净化模式选择血液净化模式选择 病例讨论病例讨论 病病 史史 患者陈某，男，38岁，因口服敌敌畏250ml后14小时于2011年9月13日21:00由外院转入 晨起家属发现其服用敌敌畏250ml(浓度不详)，有多汗，反复呕吐，在外院洗胃10万毫升(后期胃管引出血性液体)，病程中低氧行气管插管机械通气，静脉应用阿托品和解磷定，查胆碱酯酶325U/L。既往身体状况一般，否认有抑郁症病史 查体及辅助检查查体及辅助检查 转入我科时查体：神志清，双侧瞳孔直径5mm，光反迟钝，血压134/70mmHg，呼吸机辅助通气下SpO2 97%，两肺呼吸音粗，未问及明显湿罗音，腹软，肠鸣
2、音3次/分。辅助检查：血气分析(外院）：pH 7.10 PaCO2 60mmHg，PaO2 65mmHg，PaO2/FiO2 130mmHg，Hb 8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac 3.8mmol/L 胆碱酯酶(本院）：397 U/L(正常423013200U/L)胸片：右下肺炎 主要诊断主要诊断 有机磷农药敌敌畏中毒有机磷农药敌敌畏中毒(重度）重度）吸入性肺炎吸入性肺炎 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 上消化道出血上消化道出血 分布性休克分布性休克 问题问题1 1 急性中毒的治疗原则？急性中毒的治疗原则？中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则 1 1、脱离中毒环境、脱离中毒环境 2、减
3、少毒物的进一步吸收、减少毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭 3、拮抗毒物的毒性作用、拮抗毒物的毒性作用 常见药物常见药物/毒物的特异性解毒剂毒物的特异性解毒剂 药物药物/毒物毒物 特异性解毒药特异性解毒药 砷、汞 二巯基丙醇二巯基丙醇*铅 依地酸二钠钙 氰化物 亚硝酸钠 有机磷 氯解磷定/氯磷定（加阿托品）亚硝酸盐中毒(高铁血红蛋白血症）亚甲蓝 有机氟 乙酰胺 阿片类药物 纳洛酮 肝素 鱼精蛋白 阿托品 新斯的明 安定 氟马西尼*为了为了61个阶级弟兄个阶级弟兄 中毒治疗的基本原则中毒治疗的基本原则 4、促进毒物的排泄 水化，利尿水化，利尿 5、加强对重要脏器的保护及对症
4、支持 气道保护、循环支持气道保护、循环支持、纠正水电酸碱紊乱、纠正水电酸碱紊乱 入院后初步处理入院后初步处理 清洗皮肤、毛发，灌肠通便清洗皮肤、毛发，灌肠通便 继续应用阿托品和氯磷定，维持阿托品化继续应用阿托品和氯磷定，维持阿托品化 呼吸机辅助通气，经验性抗感染呼吸机辅助通气，经验性抗感染(误吸）误吸）去甲肾上腺素冰盐水胃管冲洗，抑酸去甲肾上腺素冰盐水胃管冲洗，抑酸 补液，血流动力学监测补液，血流动力学监测 病情无改善病情无改善 问题问题2 针对中毒，如何进一步处理？促进毒物的排泄促进毒物的排泄 加强对重要脏器的保护及对症支持加强对重要脏器的保护及对症支持 血液净化 问题问题3 急性中毒血液净
5、化的目的和指征？急性中毒血液净化治疗需达到的目的急性中毒血液净化治疗需达到的目的 毒物动力学上有效，能显著增加毒毒物动力学上有效，能显著增加毒物的排出物的排出 临床上有效，能缩短中毒患者的病临床上有效，能缩短中毒患者的病程和或减轻病情严重程度程和或减轻病情严重程度 相比于其它治疗方法，具有良好的相比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险效价比和较小的风险 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2002,11:281-282 急性中毒血液净化治疗的适应证急性中毒血液净化治疗的适应证 毒物血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床
6、症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应。Adv Ren Replace Ther,2002,9(1):26-30 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志,2005,20(4):198-200 问题问题4 哪些因素会影响血液净化模式的选择？哪些因素会影响血液净化模式的选择？急性中毒时急性中毒时 影响血液净化模式选择的因素影响血液净化模式选择的因素 与毒物相关与毒物相关 种类和量种类和量 毒物代谢途径毒物代谢途径 溶解性溶解性 分子量分子量 分布容积分布容积 蛋
7、白结合率蛋白结合率 电荷电荷 半衰期半衰期 与患者自身相关与患者自身相关 肝肾功能肝肾功能(毒物的代谢和排泄毒物的代谢和排泄)呼吸循环状况呼吸循环状况 溶解性溶解性 水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草枯、乙酰水杨酸等 脂溶性 对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等 常见药物的分子量常见药物的分子量 化学物质化学物质 分子式分子式 分子量分子量(D)甲醇甲醇 CH4O 32 乙二醇乙二醇 C2H6O2 62 异丙醇异丙醇 C3H7OH 60 碳酸锂碳酸锂 Li2CO3 74 二甲双胍二甲双胍 C4H11N5 165.6 茶碱茶碱
8、 C7H8N4O2 180 丙戊酸丙戊酸 C8H16O2 144.2 卡马西平卡马西平 C15H12N2O 236 血肌酐 113 D，肌红蛋白 17 kD，TNF-17 kD 不同膜材清除的毒物分子量不同不同膜材清除的毒物分子量不同 模式 可清除溶质分子量 血液透析 5 000D 血液滤过 40 00050 000 D 血液灌流 11340 000D 血浆置换 大分子 蛋白结合率与分布容积蛋白结合率与分布容积 蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度 决定毒物存在的形态：游离的还是与蛋白结合决定毒物存在的形态：游离的还是与蛋白结合 蛋白结合率很高的不易被透析清除蛋白结合率很高的不易被透析清除
9、 分布容积：代表毒物在机体内的分布情况 决定毒物主要在血液中还是分布到组织决定毒物主要在血液中还是分布到组织 0.7L/kg(5L)，存在组织分布，越高越不易透析清除，存在组织分布，越高越不易透析清除 常见物质分布容积和蛋白结合率常见物质分布容积和蛋白结合率 化学物质化学物质 分布容积分布容积(L/kg)蛋白结合率蛋白结合率(%)对乙酰氨基酚 0.91.1 23 乙酰水杨酸 0.10.2 5090 阿米替林阿米替林 15 95 地高辛 6.8 23 苯巴比妥 0.70.8 3051 苯妥英钠 0.54 90 茶碱 0.330.74 59 氨甲酸盐 0.8 30 碳酸锂 0.8 0 甲醇甲醇 乙
10、二醇 二甲双胍二甲双胍 0.6 0.6 0.5 0 0 0 中国血液净化，中国血液净化，2006,5(2):87-90 问题问题5 5 常见的血液净化方式有哪些？应掌握各种血液净化方式的特点应掌握各种血液净化方式的特点 知己知彼，百战不殆 血液透析血液透析(hemodialysis,HD)主要通过弥散来清除毒物 适用于清除小分子量(5 000D)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等 可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症 Chest,2003;123:577-592 甲醇中毒甲醇中毒 甲醇的分子量为32D
11、，分布容积0.7L/kg，不与血浆蛋白结合 甲醇的血液透析清除率为95280 ml/min，肾清除率只有13.1 ml/min 在血透中血浆半衰期为2.23.8小时，自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820 小时 血液透析能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸 血液透析在以下情况时必须立即实施：出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒 pH7.25，CO2CP 30 mmol/L 甲醇血浓度 0.5 g/L 甲酸血浓度200 mg/L(20mg/dl)血液透析的绝对适应证血液透析的绝对适应证 血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP)运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作
12、用吸附分子量11340 000D的物质；对多种化合物有强大的亲和力，受蛋白结合率影响小 主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质 血液灌流注意事项血液灌流注意事项 无法治疗肾衰竭、电解无法治疗肾衰竭、电解质酸碱失衡质酸碱失衡 时效性时效性(单个滤器单个滤器34h)灌流器的吸附清除毒素灌流器的吸附清除毒素效果随时间延长会逐渐效果随时间延长会逐渐消失消失 血液滤过血液滤过(Hemofiltration
13、,HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定 适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除 适用于休克或血压不稳定的中毒患者适用于休克或血压不稳定的中毒患者 血浆置换血浆置换 (Plasma exchange,PE)通过血浆分离器将患者血浆分离并弃去，同时补充等量外源性血浆或人体白蛋白的方法 适用于与血浆蛋白结合率高蛋白结合率高(大于大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症 Carbamazepine
14、 poisoning:treatment with plasma exchange.Experimental Toxicology,2001,20:175-177 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 (Molecular adsorbent recycling system，MARS)MARS 是由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用 用于肝衰竭伴有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者，如毒蘑菇中毒。中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2003,11,(6):507
15、 不同毒物特性血液净化模式的选择不同毒物特性血液净化模式的选择 毒物特性毒物特性 血液净化方式血液净化方式 分布容积小、分子量小、水溶性分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低、蛋白结合率低 血液透析或血液滤过血液透析或血液滤过 分布容积小，中等分子量、水溶分布容积小，中等分子量、水溶性、蛋白结合率低性、蛋白结合率低 血液滤过血液滤过 分布容积小，分子量较大、脂溶分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高性、蛋白结合率较高 血液灌流血液灌流 分布容积小、分子量很大、蛋白分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血结合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症管内溶血、
16、高铁血红蛋白血症 血浆置换血浆置换 分子量很大、蛋白结合率很高，分子量很大、蛋白结合率很高，分布容积大合并严重肝衰分布容积大合并严重肝衰 分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 (人工肝）人工肝）问题问题6 6 该患者首选的血液净化方式是什么？入科后处理续入科后处理续 该患者入科后即行股静脉置管，血液净化 您如何理解？您如何理解？模式：模式：HP+CVVHDF HP前胆碱酯酶前胆碱酯酶397 U/L，HP后后1202U/L 问题问题7 7 以下几种情况如何选择血液净化方式：以下几种情况如何选择血液净化方式：急性酒精中毒急性酒精中毒(饮酒白酒饮酒白酒2斤多，红酒斤多，红酒1斤斤)后中后中-深深度昏迷的度昏迷的 口服左匹克隆口服左匹克隆72片后中毒昏迷片后中毒昏迷 服用服用150片舒乐安定后昏迷片舒乐安定后昏迷 问题问题8 如何提高血液净化清除效率？如何提高血液净化清除效率？HP:时间、频率时间、频率 CVVHDF:后稀释、前稀释、透析量后稀释、前稀释、透析量 超滤率超滤率 滤过分数滤过分数 问题问题9 如双胍类药物过量，乳酸酸中毒如双胍类药物过量，乳酸酸中毒 您选择以下哪种方式 A、CVV
