1、第一章医院功能任务三、承担政府指令性任务评 审 标 准评 价 要 点1.3.2 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。备注：责任部门预防保健科、院感目前达标等级：【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（ 医务科 ）2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（ 医务科、预防保健科、院感）3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治
2、疗和控制措施。（ 医务科、预防保健科、院感）4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（ 医务科、预防保健科、院感）5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（ 医务科、预防保健科、院感）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（ 医务科、预防保健科、院感）7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（ 医务科、预防保健科、院感）8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。（预防保健科）【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离
3、、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。备注：责任部门预防保健科目前达标等级：【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。（预防保健科）2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科）3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。（预防保
4、健科、后勤）【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。预防保健科【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。预防保健科四、应急管理评 审 标 准评 价 要 点1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。备注：责任部门医务科、院办目前达标等级：【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法
5、规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）5.有完备的应急响应机制。（院办）【B】符合“C”，并（医务科）1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科）【A】符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。（医务科）2.对存在缺陷与问题有持续改进措施
6、，有成效（用案例说明）。（医务科）1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。备注：责任部门医务科、院办目前达标等级：【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。（院办）3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。（院办）4.主管职能部门负责日常应急管理工作。（院办）5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。（院办）6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（院办）7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7、（医务科）8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）【B】符合“C”，并（院办）1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。（院办）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办、 医务科）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办、 医务科）1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略
8、，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。备注：责任部门医务科目前达标等级：【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（医务科）【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（医务科）【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（医务科）1.4.3.2编制各类应急预案。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：
9、【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（医务科）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（医务科）3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（医务科）【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（医务科）【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（医务科）1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和
10、医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。备注：责任部门医务科目前达标等级：【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（各职能科室）3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（医务科）【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室）2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（各职能科室）3.有应对重大突发事件的医院内、外
11、联合应急演练。（院办）4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。（医务科、护理部）1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。备注：责任部门医务科总务科、设备科目前达标等级：【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（医务科、总务科）2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。（总务科、医务科）3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。
12、（总务科）4.员工都应知晓停电时的对策程序。（总务科、医务科）5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。（总务科）【B】符合“C”，并（总务科、医务科）1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。（总务科、医务科）3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。（总务科、医务科）【A】符合“B”，并总务科、医务科、1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。总务科、医务科、1.4.
13、5 合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。备注：责任部门医务科、总务科、设备科目前达标等级：【C】1.有应急物资和设备的储备计划。总务科、设备科、2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科、【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。总务科、设备科、2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设
14、备科、药剂科）3.有主管职能部门监管记录。（医务科）【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）第二章医院服务八、就诊环境管理2.8.5 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2.8.5.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。总务科负总责【C】1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。（总务科）2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。（总务科、预防保健科）3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）4.对有吸烟史的住
15、院患者进行戒烟健康教育。（总务科）【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评 审 标 准评 价 要 点3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感办负总责，总务科协助【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。（控感办）2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。（控感办）【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备
