1、南京市一级综合医院等级评审标准与细则（试行）南京市卫生局二一年十月二十八日南京市一级综合医院等级评审标准与细则第一部分 否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分 准入指标 准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三部分 综合评审细则 综合考评指标共有五项，总分合计500分。一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格。总分：500分一、医院管理150分（其中，基本条件50分、行政管理50分、信息与设备5
2、0分）；二、医疗技术100分；三、医疗质量100分；四、护理管理80分；五、医疗服务70分。 一级综合医院等级评审否决指标（第一部分） 评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士管理办法、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医师执业注册暂行办法等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合 不符合是 否医疗安全评审
3、前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、市医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是 否2、是 否是 否行风建设病人综合满意度到80%职工综合满意度到80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。合格 不合格是 否广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。查看近三年广告发
4、布有关资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达指标参考指标一、核定床位数*1、开放床位数20张且99张1、查有关文件2、查医院统计室业务报表1、实际开放床位= 张张是 否二、科室设置临床科室：内（儿）、外、妇、；医技科室：药剂、检验、影像（检验、影像可同城互认）手术室、消毒供应室；职能科室：办公室、行政科、医务科、护士长、病案室。1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员查看科室编制，有无挂牌查看科室工作室台帐是 否三、门（急）诊工作量与急诊
5、面积日平均门（急）诊量50人次日平均门急诊人次占用净使用面积2.5平方米查统计报表及相关资料日平均门急诊量 人次是 否四、医疗安全、质量管理按照规定报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%建有医疗护理等各项规章制度和人员岗位职责1、查报告内容和时间2、查接待处理登记报告记录及原始资料3、查阅相关资料符合 不符合是 否五、传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率1%查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报非直报是 否六、完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性
6、任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否七、医疗收费、1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上4、药品收入占业务总收入之比60%1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表1、有 没有2、有 没有3、有 没有4、符合 不符合是 否八、信息与药械设备管理1、病房、门诊有信息化管理系统2、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，3、开展临床诊疗有相应的设备现场考查运行情况现场抽查药品器械查有无发生麻醉、
7、精神、毒性药品被盗案件能 不能是 否九、技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否十、卫生技术人员配备比例*1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1：45平方米查人事科资料，床位数按实际开放计算查阅相关文件符合 不符合是 否南京市一级综合医院等级评审与评价细则（总分500分）一、医院管理：150分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分（一）基本条件50分1、科室设置 12分1-1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要
8、相适应。临床科室41-1-1设有内科（儿）、外科、妇（产）科、中医（针灸）科、康复科、家庭病床。1、查看医疗机构执业许可证。2、查看卫生行政部门批复文件。3、现场查看。每一项不达要求扣1分医技科室41-1-2设有药房、化验室、影像科、消毒供应室。行政科室41-1-3设有办公室、行政科、医务科、护士长、信息统计（档案）室。预防保健室（含妇幼、计划生育技术指导）。2、床位设置61-2-1住院床位总数20-99张。3、人员配备 14分要达到基本要求中卫技人员的比例。定员41-3-1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.4。1、查看人事部门档案及聘用文件。
9、2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。4、查看执业许可证一项不达标扣1分卫生技术人员41-3-2 卫技人员床位比为0.8：1以上病区护理人员床位比0.4：1以上。人员职称要求41-3-3至少有1名副主任医师，3-5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。其中预防保健人员占20%以上。4、房屋面积81-4-1每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平方米。每床位净使用面积4.5平方米日平均门急诊人次占用面积2。5平方米现场查看土地使用证、建筑许可证，查看统计资料一项不达标2分5、基本诊疗设备配置121-5-1 1、基本设备：心电图机、除颤仪、洗胃
10、器、电动吸引器、简易呼吸机、妇科检查床、冲洗车、气管插管、吸氧设备、万能手术床、必要的手术器械、血球仪、尿液分析仪、血生化仪、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。1、现场查看，每少一项基本设施扣1分。2、现场查看每缺少一样望梅止床单元设备设备扣0.5分，扣完为止。一项不达标扣1分3、现场查看不符合要求2-4分
11、（二）、行政管理50分1、组织机构61-2-1有一位院领导分管业务工作，建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责。查看工作制度、岗位职责。不达标扣2-6分2、严格依法执业61-2-2严格执行医疗卫生管理法律、法规，部门规章，措施落实。严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位资格并依法注册，无超范围执业。医疗机构执业许可证，按规定诊疗科目执业。抽考部分管理、医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。检查执业登记情况。一项不达标扣2-6分3、财务管理（含物价管理）61-2-3 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。会计凭证、帐簿、报
12、表符合会计制度。建立会计档案和管理制度。会计监督审计制度健全。现场查看人员资质、科室设置情况。查看会计档案及相关管理工作制度。随机抽查医疗收费标准及收费情况。一项不达标扣1分4、安全保障管理61-2-4 建立健全医院安全保卫管理制度，有专人负责安全管理并定期检查。配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。要制定医院发生火灾、地震、中毒等重大突发事故、事件处理预案。查看工作方案、检查记录。查看相关管理措施。现场查看替代光源和备用电源。查看事故处理预案。一项不符扣1分5、人员培训管理与人才
13、结构61-2-5 有培训计划和考核记录，制定各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案保障职工合法权益，落实国家各项社会保障措施查看培训计划、考核记录和业务技术档案，查阅资料，访问职工。不达标扣2-6分6、制定发展规划和工作计划51-2-6 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划。不达标扣2-6分7、健全岗位职责和工作制度51-2-7 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。现场查看各类岗位职责工作制度。抽考部分医务人员学习掌握情况。查看相关文件制度汇编。一项不符扣1分。一项不达标扣1分8、后勤保障41-2-8 一般物资实行定额管理。采购、验收、入库、发放、报废手续健全。重视院内绿化，道路流程合理。建筑管理设有残疾人无障碍通道，车辆停放有序，医院无危房查看相关工作记录、现场查看情况。一项不达标扣1分9、环境管理31-2-9 重视医院环境保护，保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟。现场查看。一项不
