1、流行性出血热流行性出血热 Epidemic hemorrhagic fever，EHF 由汉坦病毒引起的一种急性传染病由汉坦病毒引起的一种急性传染病 鼠为其主要传染源、自然疫源性疾病鼠为其主要传染源、自然疫源性疾病 三大主症：发热、出血、肾损害三大主症：发热、出血、肾损害 五期典型临床经过：发热期、低血压休五期典型临床经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期克期、少尿期、多尿期、恢复期 我国是高疫区我国是高疫区 1 1、病原学病原学 汉坦病毒、布尼亚病毒科汉坦病毒属汉坦病毒、布尼亚病毒科汉坦病毒属 1.1 形态与结构形态与结构 负性单链负性单链RNA病毒病毒 圆形、卵圆形圆形、卵圆形
2、 直径直径80120nm 双层包膜双层包膜 1.2 基因结构及其编码蛋白质基因结构及其编码蛋白质 基因基因RNA分为大、中、小三个片段分为大、中、小三个片段 L 病毒聚合酶病毒聚合酶 M膜蛋白膜蛋白 S 核衣壳蛋白核衣壳蛋白 中和中和Ag：诱生中和诱生中和Ab 有保护作用有保护作用 血凝血凝Ag：引起低引起低PH依赖性细胞融合依赖性细胞融合病毒黏附宿主细胞表面病毒黏附宿主细胞表面脱衣壳进入脱衣壳进入胞浆胞浆 M膜蛋白膜蛋白 很强的抗原性、诱发宿主产生强的免疫很强的抗原性、诱发宿主产生强的免疫反应反应 其抗体出现早、可用于早期诊断其抗体出现早、可用于早期诊断 S核衣壳蛋白核衣壳蛋白 1.3 病毒
3、分型病毒分型 至少有至少有16个血清型、公认的有个血清型、公认的有5型型 第第1型型汉滩病毒型汉滩病毒型 第第2型型汉城病毒型汉城病毒型 第第3型型普马拉病毒型普马拉病毒型 第第4型型希望山病毒型希望山病毒型 第第5型型辛诺柏病毒型辛诺柏病毒型 携带动物携带动物 分布分布 临床临床 第第1 1型型 黑线姬鼠黑线姬鼠 亚洲、东欧亚洲、东欧 重型重型 第第2 2型型 家鼠、大白鼠家鼠、大白鼠 全球全球 轻、中型轻、中型 第第3 3型型 欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠 欧洲欧洲 轻型轻型 第第4 4型型 美国田鼠美国田鼠 尚未见病人尚未见病人 第第5 5型型 鹿鼠鹿鼠 美洲美洲 ARDSARDS 1.4 抵抗
4、力抵抗力 抵抗力弱抵抗力弱 不耐热：不耐热：56 3056 30minmin、100100 1 1minmin可可灭活灭活 不耐酸：不耐酸：PH5.0PH5.0以下易灭活以下易灭活 紫外线、一般消毒剂紫外线、一般消毒剂（乙醚、氯仿、丙乙醚、氯仿、丙酮、碘酒、酒精酮、碘酒、酒精）均敏感均敏感 2 2、流行病学、流行病学 全世界广泛流行全世界广泛流行 我国发病率高、占亚洲发病数的我国发病率高、占亚洲发病数的9898 除青海、新疆外、其他地区均有发病除青海、新疆外、其他地区均有发病 2.1 传染源传染源 广泛的动物宿主，广泛的动物宿主，170170多种多种 主要的传染源是感染汉坦病毒的鼠类，主要的传
5、染源是感染汉坦病毒的鼠类，其中以其中以黑线姬鼠、褐家鼠黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠最、大林姬鼠最多见多见 猫、狗、家兔等亦可携带病毒猫、狗、家兔等亦可携带病毒 带毒动物经粪、尿、唾液排毒，尿排带毒动物经粪、尿、唾液排毒，尿排毒时间可长达一年毒时间可长达一年 黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠 2.2 传播途径传播途径 动物传播：主要传播途径动物传播：主要传播途径 母婴垂直传播：胎盘、分娩母婴垂直传播：胎盘、分娩 虫媒传播：革螨虫媒传播：革螨 接触传播：鼠咬伤、皮肤粘膜接触接触传播：鼠咬伤、皮肤粘膜接触 消化道传播：口腔、胃肠道粘膜消化道传播：口腔、胃肠道粘膜 呼吸道传播：气溶胶呼吸道传播：气溶胶 2
6、.3 人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感 隐性感染率低隐性感染率低 感染后大多发病，并获得稳定的免疫感染后大多发病，并获得稳定的免疫力力 黑线姬鼠：冬春季为高峰、黑线姬鼠：冬春季为高峰、57月为月为小高峰小高峰 家鼠：家鼠：35月月 野鼠传播者：有周期性，间隔数年一野鼠传播者：有周期性，间隔数年一次大流行次大流行 家鼠传播者：周期性不明显家鼠传播者：周期性不明显 周期性周期性 季节性、周期性季节性、周期性 2.4 流行特点流行特点 季节性季节性 亚洲欧洲、非洲美洲亚洲欧洲、非洲美洲 我国俄罗斯韩国、芬兰我国俄罗斯韩国、芬兰 新疫区老疫区新疫区老疫区 地区性地区性 与接触传染源的机会多少有关
7、与接触传染源的机会多少有关 男性青壮年农民和工人男性青壮年农民和工人 人群分布人群分布 传播鼠传播鼠 分布分布 姬鼠型疫区姬鼠型疫区 黑线姬鼠黑线姬鼠 大林姬鼠大林姬鼠 农村、林区农村、林区 家鼠型疫区家鼠型疫区 家鼠家鼠 近郊农村近郊农村 城市城市 混合型疫区混合型疫区 鼠型疫区鼠型疫区 欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠 我国无我国无 疫区流行类型疫区流行类型 3 3、发病机制、发病机制 复杂、尚未完全清楚复杂、尚未完全清楚 通过多方面（通过多方面（病毒的直接作用、免疫应答的病毒的直接作用、免疫应答的作用、细胞因子和介质的作用作用、细胞因子和介质的作用）导致全身小）导致全身小血管、多数脏器的损伤血管、多
8、数脏器的损伤 全身小血管、多数脏器的损伤全身小血管、多数脏器的损伤 血管通透性增加血管通透性增加 皮肤充血、出血、血皮肤充血、出血、血浆外渗浆外渗 水肿、低血容量血症水肿、低血容量血症 低血容量休克低血容量休克 心肺脑肾损害心肺脑肾损害 急性肾衰急性肾衰 小血管的广泛损伤小血管的广泛损伤 释放的凝血因子激活释放的凝血因子激活内外凝血系统内外凝血系统 DIC、激发性纤溶激发性纤溶 加重休克、出血、肾加重休克、出血、肾损害损害 3.1 病毒直接致病作用（依据）病毒直接致病作用（依据）病毒血症期，相应的中毒症状病毒血症期，相应的中毒症状 不同血清型，症状体征轻重不同不同血清型，症状体征轻重不同 病变
9、部位、程度与病毒病变部位、程度与病毒Ag分布一致分布一致 体外细胞培养体外细胞培养 3.2 免疫应答的作用免疫应答的作用 型变态反应：免疫复合物引起损害型变态反应：免疫复合物引起损害 其他免疫反应（尚有待研究）其他免疫反应（尚有待研究）型变态反应：特异性型变态反应：特异性IgE-Ab 型变态反应：基底膜线状型变态反应：基底膜线状IgG沉积沉积 型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上型变态反应：淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞皮细胞 3.3 各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 IL1（白介素白介素1）：发热）：发热 TNF（肿瘤坏死因子）：发热、休克、肿瘤坏死因子）：发热、休克、器官衰竭器官衰
10、竭 血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素血管紧张素：减少肾血流量，促进肾衰减少肾血流量，促进肾衰 4 4、病理解剖、病理解剖 基本病变：全身小血管的广泛损伤、并基本病变：全身小血管的广泛损伤、并伴有多数脏器病变伴有多数脏器病变 血管内皮细胞变性、坏死、肿胀，血管血管内皮细胞变性、坏死、肿胀，血管不规则收缩和舒张，管腔内微血栓形成，不规则收缩和舒张，管腔内微血栓形成，伴多数脏器损伤伴多数脏器损伤 肾脏：肿大、水肿、充血、出血肾脏：肿大、水肿、充血、出血 心脏：右心房内膜下广泛出血心脏：右心房内膜下广泛出血 脑垂体：前叶肿大、充血、出血、凝固脑垂体：前叶肿大、充血、出血、凝固性坏死
11、，少侵犯后叶性坏死，少侵犯后叶 后腹膜、纵隔：胶冻样水肿后腹膜、纵隔：胶冻样水肿 5 5、临床表现、临床表现 潜伏期潜伏期714天，天，2周多见周多见 五期经过，有越期、重叠现象五期经过，有越期、重叠现象 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 5.1 发热期发热期 发热：体温越高热程越长发热：体温越高热程越长病情越重病情越重 全身中毒症状：三痛，胃肠道症状全身中毒症状：三痛，胃肠道症状 毛细血管损害：充血（三红：颜面、毛细血管损害：充血（三红：颜面、颈部、眼结膜）、出血（条索状、搔抓样）、颈部、眼结膜）、出血（条索状、搔抓样）、渗出水肿征（三浮征：眼
12、睑、颜面、金渗出水肿征（三浮征：眼睑、颜面、金鱼眼睛）鱼眼睛）肾损害：蛋白尿、血尿肾损害：蛋白尿、血尿 软腭出血斑软腭出血斑 球结膜水肿出血球结膜水肿出血 搔抓样出血搔抓样出血 口腔出血口腔出血 口鼻结膜皮肤出血口鼻结膜皮肤出血 血管壁的损伤血管壁的损伤 PLT的损伤和功能障碍的损伤和功能障碍 肝素类物质的增加肝素类物质的增加 DIC所致的凝血机制异常所致的凝血机制异常 出血的机制：出血的机制：病程病程46日日 发热末期或热退同时出现血压下降，发热末期或热退同时出现血压下降，热退热退后病情加重后病情加重 持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时正持续时间与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关确有关
13、分三个阶段：低血压倾向、低血压、休克，分三个阶段：低血压倾向、低血压、休克，注意患者的基础血压注意患者的基础血压 5.2 低血压休克期低血压休克期 血管通透性增加，血浆外渗于疏松组血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织织血容量下降血容量下降 血浆外渗血浆外渗血液浓缩、粘稠血液浓缩、粘稠血液血液淤滞淤滞进一步导致血容量下降进一步导致血容量下降 休克的机制（原发性休克）休克的机制（原发性休克）5.3 少尿期少尿期 常继低血压休克期出现，可与其重叠出常继低血压休克期出现，可与其重叠出现、亦可越过其直接进入此期现、亦可越过其直接进入此期 病程病程58日日 持续时间持续时间25天天 多数患者表现为少尿无尿，
14、少数表现为多数患者表现为少尿无尿，少数表现为无少尿型肾功能不全无少尿型肾功能不全 少尿期的临床表现少尿期的临床表现 尿毒症：尿素氮和氨类的刺激症状、多尿毒症：尿素氮和氨类的刺激症状、多数患者此期出血加重数患者此期出血加重 酸中毒：酸中毒：Kussmaul呼吸呼吸 水、电解质紊乱：水钠贮留、电解质紊水、电解质紊乱：水钠贮留、电解质紊乱（高钾、稀释性低钠低钙）乱（高钾、稀释性低钠低钙）高血容量综合征：高血容量综合征：皮肤瘀斑皮肤瘀斑 颅内出血颅内出血 本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行症的高低相平行 有尿有尿 有生的希望有生的希望 5.4 多尿期多尿
15、期 病程病程914日日 分为三期：分为三期：移行期：尿量增加，但血移行期：尿量增加，但血BUN、Cr反反而升高而升高 多尿早期：氮质血症未见改善多尿早期：氮质血症未见改善 多尿后期：注意继发性休克多尿后期：注意继发性休克 少尿期以后发生的休克少尿期以后发生的休克 多尿期水、电解质补充不足，大出血，多尿期水、电解质补充不足，大出血，感染感染有效血容量不足有效血容量不足 继发性休克：继发性休克：5.5 恢复期恢复期 一般一般13月体力才能完全恢复月体力才能完全恢复 体温体温 中毒中毒症状症状 出血出血 休克休克 肾损害肾损害 轻型轻型 39 轻轻 出血点出血点 无无 无少尿无少尿 中型中型 394
16、0 较重较重 有明显有明显出血出血 收缩压收缩压 12 kPa、脉压脉压差差3.46kPa 有少尿期、有少尿期、甚至无尿甚至无尿 重型重型 40 严重严重 皮肤瘀皮肤瘀斑、腔斑、腔道出血道出血 严重严重 严重、少严重、少尿尿5d、无尿无尿2d 非典非典型型 5d，无尿无尿2d，血血BUN42.84mmol/L 出血心衰、肺水肿出血心衰、肺水肿 出现脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经并出现脑水肿、脑出血、脑疝等中枢神经并发症发症 严重继发感染严重继发感染 危重型：在重型基础上出现以下之一者危重型：在重型基础上出现以下之一者 6 6、实验室检查、实验室检查 WBC计数：第计数：第23病日，病日，(1530）10*9/L WBC分类：早期中性粒细胞升高，第分类：早期中性粒细胞升高，第45病病日，淋巴细胞增多并有较多的日，淋巴细胞增多并有较多的异型淋巴细胞异型淋巴细胞 Hb、RBC：可达可达150g/L,5.010*12/L以上以上 PLT：(5080)10*9/L 6.1 血常规血常规 血中异型淋巴细胞血中异型淋巴细胞 尿外观可见小片状尿外观可见小片状膜样物膜样物 尿蛋白：尿蛋白：镜检：管型、红
