1、1 第十七章第十七章 传染性疾病患儿的护理传染性疾病患儿的护理 2 传染性疾病患儿的护理传染性疾病患儿的护理 第一节第一节 麻疹麻疹 第二节第二节 水痘水痘 第三节第三节 百日咳百日咳 第四节第四节 流行性腮腺炎流行性腮腺炎 第五节第五节 结核病结核病 3 第五节第五节 结结 核核 病病 4 病因病因清楚清楚 治治有办法有办法 防防有措施有措施 5 病因病因清楚清楚-结核菌结核菌 1882年，发现年，发现结核菌结核菌 治治有办法有办法-抗痨药抗痨药 1940s，INH、RFP、PZA的使用的使用 防防有措施有措施-卡介苗卡介苗 1920s，BCG的应用的应用 6 死灰复燃！死灰复燃！事实：事实
2、：全球处于结核病紧急状态!世界上最受忽视的健康危机!7 发病情况发病情况 在世界上，在世界上，每年有每年有200百万人死于百万人死于TB 每年有大约百万人新患结核病每年有大约百万人新患结核病 从从 2001年年 到到2020，将有，将有1000万人新感染万人新感染结核菌，结核菌，200 万人将患病，万人将患病，如果照目前的如果照目前的趋势发展下去，趋势发展下去，35万人将死于本病。万人将死于本病。-WHO 8 我国我国 3.33.3亿亿人感染过结核人感染过结核 600600余万余万结核病人结核病人 014岁小儿结核病感染率岁小儿结核病感染率 9.6%9 WHO:3 3月月2424日日 世界结核
3、病日世界结核病日 10 一、结核病概述：一、结核病概述：1、最古老的疾病之一；、最古老的疾病之一；2、通常由、通常由结核分枝杆菌结核分枝杆菌感染引起的呼吸感染引起的呼吸道疾病。道疾病。3、原发性肺结核、原发性肺结核:主要发生在儿童期，占儿童各型肺结主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的核总数的85.3%.11 结核杆菌结核杆菌 分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性革兰染色阳性 抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌 分分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要多类致病的主要多为人型为人型，人型是人类结核，人型是
4、人类结核病的主要病原体。病的主要病原体。12 13 14 15 流行病学流行病学 、传播源：、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开开放型肺结核放型肺结核。16 流行病学流行病学 、传播途径：、传播途径：（1）、呼吸道：）、呼吸道：为主要传染途径，痰为主要传染途径，痰（带菌）（带菌）呼吸道呼吸道肺部感染（原发病灶）；肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径为呼吸道主要传播途径为呼吸道)打打喷喷嚏嚏 17 流行病学 、传播途径：、传播途径：（2）、消化道：）、消化道：少数，产生咽部及肠道少
5、数，产生咽部及肠道原发病灶；原发病灶；（3）、皮肤和胎盘：少见。）、皮肤和胎盘：少见。.18 3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：儿童发病与否主要取决于：（1）、结核菌的毒力与数量）、结核菌的毒力与数量 （2）、机体抵抗力的强弱）、机体抵抗力的强弱 （3）、遗传因素）、遗传因素 流行病学流行病学 19 机体免疫功能，尤其是机体免疫功能，尤其是细胞免疫细胞免疫 细菌细菌数量、菌群和毒力数量、菌群和毒力
6、是否发病，取决于：是否发病，取决于：二、发病机制二、发病机制 20 结核菌进入人体肺泡后：结核菌进入人体肺泡后：1、被巨噬细胞杀灭；、被巨噬细胞杀灭；2、结核菌和巨噬细胞共生状态：、结核菌和巨噬细胞共生状态：（1）细胞免疫反应，）细胞免疫反应，（2）迟发型变态反应。）迟发型变态反应。二、发病机制二、发病机制 21 发病机制发病机制-细胞免疫细胞免疫 结核杆菌结核杆菌 进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（淋巴细胞（细胞免疫细胞免疫，48周周）释放释放多种淋巴因子多种淋巴因子 激活巨噬细胞激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌 （免于发病或病变局限）（免于发
7、病或病变局限）22（一）细胞免疫反应（一）细胞免疫反应 经巨噬细胞加工处理的结核菌经巨噬细胞加工处理的结核菌-特异抗特异抗原原(递给递给)-T淋巴受体致敏淋巴受体致敏-再次刺激再次刺激释放多种淋巴因子释放多种淋巴因子对结核菌免疫力，宿对结核菌免疫力，宿主感染结核菌：主感染结核菌：1、免于发病或病变局限；、免于发病或病变局限；2、伴迟发反应致发病、扩散。、伴迟发反应致发病、扩散。23 免疫反应免疫反应 变态反应变态反应 同一细胞免疫免疫过程中的两同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现种不同表现 发病机制发病机制-细胞免疫细胞免疫 24（二）迟发型变态反应（二）迟发型变态反应 是宿主对细菌的超常反应
8、，往往发生于结是宿主对细菌的超常反应，往往发生于结核菌入侵人体核菌入侵人体48周后，引起细胞坏死和周后，引起细胞坏死和干酪化，一旦形成空洞则结核菌大量繁殖干酪化，一旦形成空洞则结核菌大量繁殖并造成播散。并造成播散。小儿变态反应的临床表现可见疱疹小儿变态反应的临床表现可见疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及一过性多性结膜炎，皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。发性关节炎。25 病病 理理 一、基本病变一、基本病变 （一）渗出性病变（一）渗出性病变 （二）增生性病变（二）增生性病变 （三）变质性病变（三）变质性病变 26 感感 染染 结结 核核 菌菌 后后 90%5%5%不发病不发病 继继 发发 原发性
9、肺结核原发性肺结核 27(三三)小儿结核病特点小儿结核病特点（一）（一）重症感染重症感染；（二）（二）组织与器官对结核菌有高度敏感性；组织与器官对结核菌有高度敏感性；1.1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；2.2.肺外表现：肺外表现：多发性浆膜炎等多发性浆膜炎等,PPD,PPD反应大多呈强阳性反应。反应大多呈强阳性反应。（三）淋巴系统广泛波及；（三）淋巴系统广泛波及；（四（四 有全身播散倾向。有全身播散倾向。28 五五 原发病灶部位特殊性。原发病灶部位特殊性。六六 大多数预后良好。大多数预后良好。七七 大多有明确的结核接触史。大多有明确的结核接触
10、史。八八 年龄越小，年龄越小，PPD试验的价值越大。试验的价值越大。（三）小儿结核病特点（三）小儿结核病特点 29（四）诊断（四）诊断 1、病史、病史:1）接触史）接触史 2）卡介苗接种史）卡介苗接种史 3）发病前急性传染病史）发病前急性传染病史 30（四）诊断（四）诊断 1)接触史接触史 31 预防接种预防接种 32 发病前急性传染病史发病前急性传染病史 33 2、临床表现、临床表现 结核过敏表现：结核过敏表现：疱疹性结膜炎、结节性红斑疱疹性结膜炎、结节性红斑 发热发热 中毒症状中毒症状 全身淋巴结情况全身淋巴结情况 34 35 3、结核菌素试验、结核菌素试验 OT试验试验（旧结核菌素）（旧
11、结核菌素）PPD试验：结核菌纯蛋白衍生物试验试验：结核菌纯蛋白衍生物试验 36（一）结核菌素试验 1.试验方法试验方法：（PPD）因PPD反应更准确反应更准确，故目前临床主要采用。将0.1ml（内含结核菌素5单位）PPD于左前臂掌侧中下左前臂掌侧中下1/3处处皮内注射，形成610mm的皮丘，4872小时小时观察结果。37（一）结核菌素试验 2.结果判定见表结果判定见表 硬结直硬结直径、状径、状态态 5 mm 5 mm 1019mm 20mm 硬结、水疱、硬结、水疱、破溃、双圈破溃、双圈 意义意义 +38 3.临床意义 （1）阳性反应：）阳性反应：接种卡介苗所致；接种卡介苗所致；无临床症状仅一般
12、阳性，表示感染过结核菌；无临床症状仅一般阳性，表示感染过结核菌；婴幼儿未接种过卡介苗者，阳性反应提示体内婴幼儿未接种过卡介苗者，阳性反应提示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大；性越大；强阳性提示有活动性结核病灶；强阳性提示有活动性结核病灶；近期由阴转阳，反应强度由小于近期由阴转阳，反应强度由小于10mm增至大增至大于于10mm，增幅大于，增幅大于6mm，表示有新近感染。，表示有新近感染。39 （2）阴性反应：）阴性反应：未感染未感染结核；初次感染初次感染结核菌48周内；假阴性假阴性，机体免疫反应受抑制如患有麻疹、腮腺炎、重度营养不良、
13、免疫缺陷病和某些重症结核；技术误差技术误差或结核菌素失效。40 41 结核菌素试验结核菌素试验 接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别：接种卡介苗与自然感染阳性反应的区别：接种卡介苗后接种卡介苗后 自然感染自然感染 硬结直径硬结直径 多为多为59mm 多为多为1015mm 硬结颜色硬结颜色 浅红浅红 深红深红 硬结质地硬结质地 较软、边缘不整较软、边缘不整 较硬、边缘清楚较硬、边缘清楚 阳性反应持续时间阳性反应持续时间 较短、较短、23天天即消失即消失 较长，可达较长，可达710天以上天以上 阳性反应的变阳性反应的变 化化 有明显的逐年减有明显的逐年减弱倾向，弱倾向，短时间内反应无减短时间内反应无
14、减弱倾向，弱倾向，一般于一般于35年内年内逐渐消失逐渐消失 可持续若干年，甚可持续若干年，甚至终身至终身 42 5、实验室检查、实验室检查 1)结核菌检查：结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、胸水、腹水中查找结核菌是确诊的重要手段。2)免疫学或分子生物学诊断免疫学或分子生物学诊断：检测抗结核抗体抗体。3)血沉：血沉：43 5、实验室检查、实验室检查 4)X线检查线检查：胸部X线 5)其他其他 纤维支气管镜纤维支气管镜、淋巴结穿刺涂片、肺穿刺活检等对疑难病例诊断有帮助。44 原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影 45 支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：肺门影增浓肺门影增浓 46 47（
15、五）治疗原则（五）治疗原则 1.抗结核治疗原则抗结核治疗原则 早期、联合、适量、早期、联合、适量、规律、全程、坚持。规律、全程、坚持。48（五）治疗原则（五）治疗原则 2.常用的抗结核药：常用的抗结核药：全杀菌药：全杀菌药：异烟肼（异烟肼（INH）、利福平（）、利福平（RFP）；）；半杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺半杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺）；）；抑菌药：乙胺丁醇、乙硫异烟胺。抑菌药：乙胺丁醇、乙硫异烟胺。49（五）治疗原则（五）治疗原则 3.化疗方案化疗方案 （1）标准疗法：疗程）标准疗法：疗程912个月。个月。（2）两阶段疗法：）两阶段疗法：用于活动性原发性肺结核和重症结核。用于活动性原发性肺结
16、核和重症结核。强化治疗阶段：强化治疗阶段：联用联用34种杀菌药，一般需种杀菌药，一般需34个月；个月；巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：联用联用2种抗结核药，可长达种抗结核药，可长达1218个月。个月。（3）短程疗法：是结核病现代疗法的重大进展，远期）短程疗法：是结核病现代疗法的重大进展，远期复发少，疗程复发少，疗程69个月。个月。50（六）预防（六）预防 控制传染源：隔离控制传染源：隔离 切断传播途径：不随地吐痰、消毒等切断传播途径：不随地吐痰、消毒等 保护易感人群：保护易感人群：接种卡介苗、增强体质、改善环境等。接种卡介苗、增强体质、改善环境等。51 52（六）预防（六）预防 目的：目的：预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃预防青春期结核病复燃 预防性化疗预防性化疗 53 适应症：适应症：1、密切接触家庭内开放性肺结核者。、密切接触家庭内开放性肺结核者。2、3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结素试验阳性者。者。3、结素试验新近由阴性转为阳性。、结素试验新近由阴性转为阳性。4、结素试验阳性伴结核
