1、维生素D与骨质疏松症 昆明市第一人民医院甘美国际医院骨科 段 洪 维生素D研究新进展 随着医学科学的发展和对维生素随着医学科学的发展和对维生素D基础研究的深入，近年来发现：基础研究的深入，近年来发现：维生素维生素D不仅对人体钙磷代谢和骨质钙化有重要作用，而且对全身各不仅对人体钙磷代谢和骨质钙化有重要作用，而且对全身各组织细胞也有广泛作用，对肿瘤的分化，免疫功能的调节，糖尿病、组织细胞也有广泛作用，对肿瘤的分化，免疫功能的调节，糖尿病、高血压、风湿类风湿、神经系统等疾病也有非常重要影响，高血压、风湿类风湿、神经系统等疾病也有非常重要影响，从而为维从而为维生素生素D的临床应用开辟了新的领域。的临床
2、应用开辟了新的领域。维生素维生素D是人体内最重要的钙磷调节激素之一。几十年来，维生是人体内最重要的钙磷调节激素之一。几十年来，维生素素D在临床上广泛应用。在临床上广泛应用。在调节钙磷代谢平衡，治疗代谢性骨病方面在调节钙磷代谢平衡，治疗代谢性骨病方面发挥着重要的作用。发挥着重要的作用。孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 维生素D简介 维生素维生素D（钙化醇）（钙化醇）主要为维生素主要为维生素D2和维生素和维生素D3 维生素维生素D2：植物麦角固醇经照射合成的麦角钙化醇：植物麦角固醇经照射合成的麦角钙化醇 维生素维生素D3：皮肤下：皮肤下7-脱氢胆固醇经
3、照射合成的胆钙脱氢胆固醇经照射合成的胆钙化醇化醇 维生素维生素D2与维生素与维生素D3 结构式、药理作用相似结构式、药理作用相似 维生素D2、维生素D3 约80%-90%由皮肤合成，余下由消化道吸收，维生素D具有多种功能及组织细胞特异性。维生素D缺乏将会导致291种基因产物的减少。维生素D需转变成为具有生物活性的1，25(OH)2D3后，通过维生素D受体作用于四大生理系统：免疫系统心血管系统运动系统消化系统 维生素D缺乏的危害 孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 过敏症、哮喘 血清血清25-(OH)D水平是国际公认的反映人体维生素水平是国际公认的反映人体维生素D状态的最佳指标。状态的最佳指
4、标。1、半衰期：、半衰期：25-(OH)D半衰期较长，可达半衰期较长，可达12个月。个月。1,25-(OH)2D半衰半衰期只有期只有15min1。2、稳定性：、稳定性：25-(OH)D不受不受PTH、钙和磷的调节，而、钙和磷的调节，而1,25-(OH)2D受受PTH、钙和磷的调节、钙和磷的调节1。3、浓度：、浓度：25-(OH)D在血液中的含量较大，在血液中的含量较大，是是1,25-(OH)2D的一千倍。的一千倍。此外，只有当此外，只有当25-(OH)D严重缺乏时，才会出现血中严重缺乏时，才会出现血中1,25-(OH)2D水平的水平的下降下降2。参考文献：1 姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨
5、质疏松防治中的经典作用J.药品评价,2013,10(5).2 肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展J.西北国防医学杂志,2014,35(2).孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 检测血清检测血清25-(OH)D被认为是诊断维生素被认为是诊断维生素D缺乏症的缺乏症的“金标准”“金标准”。维生素D缺乏症的诊断 参考文献：Holick M F,Binkley N C,Bischoff Ferrari H A,et al.Evaluation,treatment,and prevention of vitamin D deficiency:an Endocrine Society c
6、linical practice guideline.J.Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2011,96(7).不足不足 25-(OH)D:20-30ng/ml（骨质疏松、自身免疫病、糖尿病、（骨质疏松、自身免疫病、糖尿病、感染、心血管病感染、心血管病、癌症等风险增加）、癌症等风险增加）25-(OH)D20ng/ml 缺乏缺乏 维维生生素素D缺缺乏乏症症 25-(OH)D150ng/ml 中毒中毒 充足充足 25-(OH)D 30ng/ml （满足生理健康需要）（满足生理健康需要）转换系数：转换系数：2.5nmol/L=1ng/ml 孚
7、泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 维生素D缺乏症的诊断标准 参考文献：1 廖二元.维生素D制剂的药理机制与临床应用J.中南药学,2003,1(2).2 王茂峰,陈德宝,楼永刚,等.25-羟维生素D水平与早期类风湿性关节炎的相关性研究J.检验医学与临床,2010,7(11).3 肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展J.西北国防医学杂志,2014,35(2).4 Holick M F.Vitamin D deficiencyJ.New England Journal of Medicine,2007,357(3).孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 结肠癌、前列腺癌、乳腺癌的
8、发生结肠癌、前列腺癌、乳腺癌的发生 30-50%4 12ng/ml RA患者肿胀关节数，压痛关节数患者肿胀关节数，压痛关节数2 15ng/ml 出现顽固性肌痛，肌力、平衡能力出现顽固性肌痛，肌力、平衡能力1 20ng/ml 代谢综合征风险代谢综合征风险 1.73倍倍3 20ng/ml 25-(OH)D水平的重要性 参考文献：1 肖海英,卢艳慧,李春霖.维生素D缺乏与干预研究进展J.西北国防医学杂志,2014,35(2).2 中国人群骨质疏松症防治手册2015版.3 陈兆聪.维生素D再认识J.医药导报,2011,30(5).38ng/ml 24ng/ml 上呼吸道病毒感染发病率上呼吸道病毒感染发
9、病率3 孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 骨质疏松患者对双膦酸盐治疗的应答效率骨质疏松患者对双膦酸盐治疗的应答效率比低维生素比低维生素D水平的水平的 5倍倍2 33ng/ml 跌倒率跌倒率 23%1 43ng/ml 心脏病死亡率心脏病死亡率3 25-(OH)D水平的重要性 参考文献：Lips P,Hosking D,Lippuner K,et al.Journal of Internal Medicine,2006,260(3).孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 维生素D缺乏症是全球性问题 我国成年人群中维生素我国成年人群中维生素缺乏症普遍存在缺乏症普遍存在 孚泰孚泰 维生素维生素
10、D2注注射液射液 我国成年人群的维生素D状况 参考文献：廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)J.中国骨质疏松杂志,2014,20(9).参考文献：陈竞,田园,李卫东,等.中国营养学会第十届微量元素营养学术会议论文摘要汇编.2009.中国疾病预防控制中心营养与食品安全所：中国疾病预防控制中心营养与食品安全所：我国儿童存在着广泛的维生素我国儿童存在着广泛的维生素D缺乏和不足缺乏和不足 25-(OH)D20ng/ml：81.8%孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 我国儿童的维生素D状况 维生素维生素 D 缺乏和不足是全球性且日益严重的缺乏和不足是全球性
11、且日益严重的问题，在中国人群中维生素问题，在中国人群中维生素 缺乏症普遍存在，缺乏症普遍存在，即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，中即使在日光充沛的南方地区也是如此；同时，中老年人、孕妇和儿童是维生素老年人、孕妇和儿童是维生素 缺乏症高危人群缺乏症高危人群。国内外专家学者均在加强对维生素国内外专家学者均在加强对维生素D缺乏症的认识，缺乏症的认识，重视对维生素重视对维生素D缺乏症的诊断与治疗。缺乏症的诊断与治疗。孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 维生素D缺乏症流行病学提示 孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 普通维生素D与活性维生素D 普通维生素普通维生素D可代谢产生可代谢产生25
12、-(OH)D、1,25-(OH)2D、24,25-(OH)2D等等37种代谢产物。种代谢产物。目前，目前，1,25-(OH)2D已被广泛认知，已被广泛认知，24,25-(OH)2D也逐渐受到重视。也逐渐受到重视。24,25-(OH)2D对骨代谢有较明显调节作用，可维持骨的整体性，促进骨折愈合。对骨代谢有较明显调节作用，可维持骨的整体性，促进骨折愈合。骨化三醇骨化三醇 阿法骨化醇阿法骨化醇 1,25(OH)2D 活性维生素活性维生素D不能代谢产生不能代谢产生25-(OH)D，不能治疗维生素不能治疗维生素D缺乏症。缺乏症。普通维生素普通维生素D代谢产生代谢产生25-(OH)D、24,25-(OH)
13、2D，维生素，维生素D缺乏症得到治疗。缺乏症得到治疗。维生素维生素D 25-羟化酶羟化酶 1-羟化酶、羟化酶、24-羟化酶羟化酶 25-(OH)D 1,25(OH)2D 24,25-(OH)2D 即使正在补充活性维生素即使正在补充活性维生素D的患者，也需同时补充普通维生素的患者，也需同时补充普通维生素D，以保证有合成以保证有合成1,25-(OH)2D能力的细胞得到充足的底物能力的细胞得到充足的底物25-(OH)D。参考文献：姬尚丽,谢忠建.钙剂和维生素D在骨质疏松防治中的经典作用J.药品评价,2013,10(5).维生素维生素 D 缺乏症缺乏症 25-(OH)D 维生素维生素 D 缺乏症缺乏症
14、 25-(OH)D 对于维生素对于维生素D缺乏的患者，活性维生素缺乏的患者，活性维生素D不如普通维生素不如普通维生素D的效果好，的效果好，也不如普通维生素也不如普通维生素D安全。安全。补充普通维生素补充普通维生素 D 25-(OH)D 维生素维生素 D 缺乏症得到治疗缺乏症得到治疗 补充普通维生素补充普通维生素 D 25-(OH)D 维生素维生素 D 缺乏症得到治疗缺乏症得到治疗 补充普通维生素补充普通维生素 D 25-(OH)D 维生素维生素 D 缺乏症得到治疗缺乏症得到治疗 纠正继发性甲状纠正继发性甲状旁腺功能亢进旁腺功能亢进 1,25-(OH)2 D 1,25-(OH)2 D 合成恢复正
15、常合成恢复正常 补充活性维生素补充活性维生素 D 24-羟化酶羟化酶 25-(OH)D 内源性内源性 1,25-(OH)2 D 1,25-(OH)2 D 峰值过高峰值过高 补充活性维生素补充活性维生素 D 24-羟化酶羟化酶 25-(OH)D 内源性内源性 1,25-(OH)2 D 24,25-(OH)2D 1,25-(OH)2 D 峰值过高峰值过高 维生素维生素D缺乏症加重缺乏症加重 高钙血症高钙血症 不能持续性纠正不能持续性纠正继发性甲状旁腺继发性甲状旁腺功能亢进功能亢进 孚泰孚泰 维生素维生素D2注注射液射液 普通维生素D与活性维生素D 研究表明大剂量普通维生素D可以有效提高25（OH）
16、D水平，但对降低跌倒和提高活动能力作用有限，而活性维生素D能有效干预肌肉-骨骼单位这一靶点，改善神经肌肉协调性，预防跌倒和骨折。2016年初在南京召开的第七届活性维生素D高峰论坛 维生素D现状分析 维持体内维生素D充足：重大问题 原因：1、自行设置的日照限制 2、维生素D每日的摄取量偏低 3、饮食中维生素D不足 4、体内脂肪增加 每天400IU维生素D3，对于成年人很低 美国黑人每天2000IU，一年后40%没有达到32ng/ml的目标水平。每天4000IU（6个月）可达到44ng/ml 建议：成年人、特别是不接受阳光照射的 人，每天服用5000IU的维生素D3 维生素D缺乏的替代治疗 一、两个阶段 1、血清25（OH）D恢复30ng/ml以上 2、使该水平维持正常 二、获得维生素D的途径：1、膳食 2、日光照射 3、维生素D制剂 考虑各种原因：日照、饮食、年龄、季节、费用的问题，理想的是服用维生素D2和D3，而血清25（OH）D水平是保障活性维生素D3血清浓度的底物 问题：如何应用维生素D 1、25（OH）D基准水平 2、1.25-（OH）2 D3生物活性 普通维生素D 活性维生素D
