1、下肢骨折 主要内容 股骨颈骨折 股骨干骨折 股骨远端骨折（髁上骨折）胫腓骨骨折 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。股骨颈骨折股骨颈骨折 约为约为1307。颈干角大于正常颈干角大于正常为髋外翻，小于为髋外翻，小于正常为髋内翻。正常为髋内翻。Anatomy 颈干角 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度正常为107 Anatomy 股骨头圆韧带动脉股骨头圆韧带动脉 股骨干滋养动脉股骨干滋养动脉 支持带血管：来自旋股内
2、、外侧动脉的支持带血管：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。分支，是主要血液供给来源。Anatomy 股骨头的血供 Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供 按骨折部位 头下型 经颈型经颈型 基底型基底型 骨折类型及移位骨折类型及移位 Pauwels分类法 按骨折线与水平面所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位 Garden分类法 按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位 骨折类型及移位骨折类型及移位
3、 临床表现及诊断 病史：外伤史 体征：体征：1 畸形：患肢多有轻度畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。屈髋、屈膝及外旋畸形。2疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。临床表现及诊断 3.肿胀：老年人常不明显 4.活动障碍：部分病人仍能走路或骑车 5.患肢短缩 患肢短缩 Bryant三角底边缩短三角底边缩短 股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上 影像学检查 X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MR：隐匿性骨折 骨扫描：股骨头缺血程度 老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片
4、：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MR：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈不全骨折诊断：股骨颈不全骨折 Femoral Neck Fracture 治疗 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄 治疗（一）非手术治疗 1适应症 无明显移位的骨折；外展型或嵌插型骨折；患者不能耐受手术。2方法：可穿丁字鞋或用持续皮牵引6-8周。3个月后可扶杖下地行走。3评价：长期卧床导致多种并发症。治疗（二）手术治疗 1 适应症 （1）内收型骨折和有移位的骨折，手法复位及牵引复位难以变成稳定骨折；（2）65岁以上的头下型骨折；（3）青少年的股骨颈骨折；（4）陈旧骨折不愈合；
5、（5）影响功能的畸形愈合；（6）合并有股骨头缺血坏死。内固定 滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连 内固定 加压式内固定 多针（或钉）内固定 固定牢靠，减少对股骨 头的损伤。人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换 人工股骨头置换 股骨颈骨折的愈合 愈合较慢，平均需56个月 不愈合率较高，平均为15左右 影响骨折愈合的因素 年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。股骨干骨折 股骨-人体最长、最粗的管状骨
6、小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，约2.8:1 10岁以下儿童占多数，占12 病因与分类 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力 重物击伤重物击伤 车轮辗压车轮辗压 火器伤等火器伤等 粉碎、碟粉碎、碟形或横行形或横行骨折骨折 高处坠落高处坠落 机器绞伤机器绞伤 斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折 骨折移位机理 以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。骨折移位机理 上上 13骨折骨折 向外成角、缩短畸形向外成角、缩短畸形近折段髂 腰 肌、臀 中
7、肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌屈曲、外旋和外展远折段内收肌群向上、向后、向内中中 13骨折骨折 按暴力的撞击方向而成角按暴力的撞击方向而成角远折段内收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后倾倒向后倾倒远折段腓肠肌向后倾倒，可压迫或刺激腘动静脉和坐骨神经临床表现与诊断 合并多发伤或内脏伤 失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片 注意合并伤、休克、神经、血管损伤对股骨干特别是下13骨折，应摸足背动脉和胫后动脉。治疗 全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法 牵引 悬吊牵引法 用于3岁以内儿童 不强求解剖复位，如成角不
8、超过10重叠不超过2厘米，功能一般不受影响 一般牵引3-4周 动滑车皮肤牵引（Russel牵引法）适用于3岁至12岁儿童 一般牵引4-6周 平衡牵引法 用于青少年及成人股骨干骨折 一般需要6-8周 手术适应征 （1）牵引失败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者 固定方式 髓内针固定 适用于股骨干上、中13横骨折。术前术前 术中术中 术后术后 加压钢板 加压钢板加压钢板 外固定架外固定架 特殊骨折的处理 陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨 火器伤骨折：尽快做
9、好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。位置：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A 股骨髁上骨折股骨髁上骨折 分型分型 屈曲型屈曲型 伸直型伸直型 临床表现及诊断 疼痛 畸形 活动障碍或异常 骨折部位肿胀 血管损伤 膝关节韧带损伤 X线 治疗方法治疗方法 非手术治疗：适用于较稳定的骨折，非手术治疗：适用于较稳定的骨折，一般牵引一般牵引6-8周，效果不理想。周，效果不理想。手术治疗：钉板内固定，适用于成手术治疗：钉板内固定，适用于成人髁上稳定或不稳定骨折，陈旧性人髁上稳定或不稳定骨折，陈旧性骨折及骨折不愈合者。骨折及骨折不愈合者。股骨髁间骨 手术治
10、疗手术治疗 胫腓骨骨折 胫骨平台骨折 胫腓骨干骨折 胫骨平台骨折 应用解剖 胫骨上端膨大形成两个髁，称为胫骨平台，与股骨髁关节面相接。胫骨两髁各有一棘突组成了髁间隆起，其前后分别为髁间前区与后区，交叉韧带及半月板的前后角附着于此。胫骨平台的骨折常常波及这些结构。胫骨平台骨折 Schatzker分型 型：累及外侧平台的楔形劈裂骨折 型：累及外侧平台的楔形劈裂骨折合并负重区的压缩骨折 型：累及外侧平台负重区的压缩骨折 型：累及内侧平台骨折 型：累及双侧平台骨折 VI型：累及干骺端骨折 胫骨平台骨折 治疗：1.手术治疗：适用于胫骨髁塌陷510mm以上。方法：切开复位解剖钢板内固定植骨术 2.保守治疗
11、：适用于骨折无移位，韧带完整者。方法：关节穿刺抽血加压包扎石膏固定，34周后拆石膏锻炼 胫骨平台骨折解剖型钢板固定 胫腓骨干骨折 应用解剖：1.胫腓骨两端有近侧和远侧胫腓关节连接。两骨间有骨间膜。胫骨上段呈三棱形，下段呈四棱形，中下段较上段细而脆弱，为骨折多发部位。2.胫骨前内侧面仅为皮肤及皮下组织所覆盖，易形成开放性骨折。3.胫骨干有向外的生理弯曲，骨折的治疗应恢复这一生理弧度。4.胫骨滋养动脉在胫骨干上中13处进入滋养孔，胫骨中下13骨折破坏此血供，容易造成骨折不愈。临床表现与诊断 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著 X线检查可确定骨折的类型和移位情况 血管神经损伤：血管神经损伤：胫骨
12、上胫骨上1/3骨折骨折 筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症 5个个P pulse,pallor,paralysis,paresthesia and pain 应当注意应当注意 治疗 1.无移位：小夹板或石膏 2.单纯腓骨中上段骨折：石膏固定 3.有移位的胫腓骨骨折：先行跟骨牵引，再手术治疗（钢板、加锁髓内针）4.开放性骨折：清创外固定器固定或适当的内固定 目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能 切开复位内固定 胫腓骨骨折切开复位钢板内固定胫腓骨骨折切开复位钢板内固定 胫骨带锁髓内钉胫骨带锁髓内钉 胫骨交锁髓内针胫骨交锁髓内针 骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV
