1、ANCA相关小血管炎的诊治 系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3 类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等 原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA 相关小血管炎（AASV），包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，即以往的CSS）。AASV的分类 1.显微镜下多血管炎（显微镜下多血管炎（MPA）坏死性血管炎，坏死性血管炎，MPO阳性阳性 2.肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（GPA，韦格纳肉芽肿
2、WG）坏死性肉芽肿性炎，坏死性肉芽肿性炎，PR3阳性阳性 3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS）富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎 1 临床表现 中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人 非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛 多脏器受累，起病急性或隐匿,通常从局部开始发病,如 GPA 多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。我国ANCA相关小血管炎的特点 疾病构成 WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）CSS:2/426（0.5%）
3、ANCA的靶抗原 84%识别MPO或PR3 MPO:PR3=213:32（6.7:1)我国ANCA相关小血管炎的特点 误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6（3-1460）天 中位数 60天 23.2%为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累 87.1614330.825.819.518.315.78.22020406080100kidneylungGIarthragiamuscleeyeskinnervenosePrevalence(%)小血管炎肾损害 血尿、蛋白尿、RPGN50%可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF 我国最为常见的MPA患者其肾脏受累
4、发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化。免疫病理和电镜 Pauci-immune 寡免疫复合物型 光镜 襻坏死、新月体形成 T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩 B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物 多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可避免地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。肺受累的表现 90%肺受累 50%肺出血 哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难 严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命 胸片 阴影、结节和空洞（GPA）易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎（MPA）易误诊为感染、肺水肿 Chen
5、M,et al.Am J Med Sci 2009;Accepted MPA 患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症,或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影,由肺门向肺野呈蝶形分布;高分辨率 CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩张、肺大泡和肺间质病变共存。头颈部受累的表现 多数病人可分别受累多数病人可分别受累 眼眼 “红眼病”、畏光流泪、视力下“红眼病”、畏光流泪、视力下降降 耳：耳：中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降 鼻鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄 其他脏器受累 外周神经系统：约50%多发性单神
6、经炎 感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎 皮肤，肌肉和外周神经受累 实验室检查 一般指标 ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低 特异性指标-ANCA 胞浆型（c-ANCA）多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶 3（PR 3）环核型（p-ANCA）主要见于 MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）诊断，指导治疗，判断复发 2.如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？病理学证据：金标准（典型的少免
7、疫沉积性小血管炎）ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%鉴别诊断 AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾损害均可出现相似的病理变化，应结合临床、免疫
8、学检查和其他病理特征加以鉴别。如何判断病情活动？临床病理表现 BVAS积分 高滴度的ANCA（滴度与病情相关，但是不能作为判断病情活动的主要指标）其它指标（不具特异性）ESR，CRP（+）BVAS积分系统 分为9大类或系统（63）全身非特异性表现（3）皮肤（6）粘膜（6）耳鼻喉（6）肺（6）心血管（6）胃肠道（9）肾脏（12）神经系统（9）耳鼻喉 无 0 鼻分泌物/鼻堵 2 鼻窦炎 2 鼻出血 4 鼻痂 4 外耳道溢液 4 中耳炎 4 新发听力下降/耳聋 6 声嘶/喉炎 2 声门下受累 6 BVAS达到达到25即为高危即为高危 判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：
9、70%降钙素原 ANCA 重新阳性或滴度4倍升高 ESR和CRP？Chen et al.J Rheumatol 2008;35:448-450 3.AASV的治疗策略 治疗目标治疗目标不能治愈但要控制疾病活动性不能治愈但要控制疾病活动性 诱导缓解治疗 长期保护肾功能 减少复发 维持缓解治疗 尽快控制炎症 争取完全缓解 治疗 目标 减少副作用 诱导治疗：糖皮质激素和CTX 强的松 剂量：1mg/kg d，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years UpToDate
10、一线治疗方案 诱导缓解治疗总结 激素和CTX仍为一线方案 不推荐单独使用激素 静脉CTX可替代口服 血浆置换有助于ARF患者脱离透析 PE vs.MP:69%vs 49%诱导缓解期的感染问题 成为住院期间或前3个月致死的主要原因 可有机会性感染，类似免疫缺陷？真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 防治要点 老年人：免疫抑制治疗不可过于积极 检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 预防治疗？复方新诺明？Chen M,et al.Medicine 2008;87(4):203-209 Su T,et al.J Clin Rheumatol 2009 Mar 10.Epub 维持缓解治疗总结 激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA 2年以上 禁忌与别嘌呤醇配伍？MMF？注意肾功能 贫血？交替应用细胞毒药物？重症、不能达到完全缓解者 缺乏循证医学证据。建议：病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复（major relapse）时，重新开始诱导缓解治疗。Up To Date 复发的治疗 血管炎的预后相关因素 年龄：65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析 高滴度ANCA阳性，BVAS分值23 肾脏病理慢性化指数高 神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。
