1、64排螺旋CT的冠状动脉成像 冠状动脉病变的显示：冠状动脉病变的显示：冠状动脉造影（coronary angiogram）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）CT冠状动脉成像（CTCA）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）CT冠状动脉成像（CTCA）CT在冠状动脉病变诊断上的发展 电子束CT(electron beam computed tomography，EBCT)多排螺旋CT（MSCT）二、冠状动脉的解剖：二、冠状动脉的解剖：冠状动脉是供应心肌血、氧的血管，它的解剖形态颇多变异。在正常情况下冠状动脉有左、右两支，分别
2、开口于升主动脉的左、右冠状动脉瓣窦，有时从主动脉发出另一支较小的副冠状动脉。冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，可选用15段分法来描述。三、三、64排排CT对冠状动脉病变的诊断对冠状动脉病变的诊断 检查方法：检查方法：患者应无对比剂使用禁忌，能屏气10秒以上。检查时心率应控制在90次/分以下（最好75次/分以下），无严重心率失常，必要时可使用药物控制。先行平扫（不使用对比剂），图像用于钙化积分分析。增强时使用双筒高压注射器注射对比剂，注射流率4-5ml/s，因此，病人应的较好的外周静脉条件。对比剂最好采用370g以上浓度非离子型对比剂。可采用Bolus tracking 或Test B
3、olus两种方式追踪最佳扫描时机。通常采用后置心电门控，60-80%时相重建（PHILIPS 推荐45%、75%双时相重建）。扫描时采用64x0.625探测器，0.8-1.0mm层厚重建原始图像。部分心率失常造成的图像质量不佳，可通过心电编辑技术进行修正。联合使用MIP、MPR、CPR、VR等后处理技术进行图像处理。冠状动脉狭窄的显示：冠状动脉狭窄的显示：根据管腔狭窄的程度可将其分为4级：级，管腔狭窄在25以下；级，狭窄在2650；级，狭窄5175；级，管腔狭窄在76以上。例一 例一 例二 例二 例三 例三 例三 例三 例四 例四 例四 例五 例五 例五 例六 例六 例六 例七 例七 例七 例
4、七 研究表明，64排螺旋CT对于小冠状动脉(直径为1.02.75mm)病变，大于或等于50%及小于50%的狭窄性病变敏感性依次为75.0%、65.2%,特异性分别为85.3%、84.9%；阳性预测值分别为46.9%、46.4%；阴性预测值依次为95.2%、92.4%。因此，64排CT对于直径2.75mm的冠状动脉亦能进行较为准确的评价。粥样硬化斑块的显示：粥样硬化斑块的显示：根据成分的不同，美国心脏病协会将冠状动脉粥样硬化斑块分为以下六型。I型：最初的动脉粥样硬化斑块，孤立的巨噬细胞源性泡沫细胞；lI型：脂质条纹期，主要是细胞内的脂质聚集；型：型+少量的细胞外脂质池；IV型：类似型粥瘤+大的细
5、胞外脂质核；V型：纤维粥瘤，有一个或多个脂质核，但有一个纤维帽；型：斑块有并发症，表面有溃疡，血肿，出血，血栓。粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。MSCT可以显示斑块所在位置的管壁增厚、血管壁CT值的变化及管壁的钙化。MSCT对粥样硬化斑块的观察。MSCT对斑块的分类主要依靠CT值。富含脂质的斑块CT值为47+9 Hu，富含纤维的斑块CT值为104+28 Hu，对于非钙化斑块CT值之间有重叠。MSCT对于探测钙化斑块很敏感，因为钙
6、化斑块的密度很高。对于有严重钙化的斑块，MSCT由于硬线束伪影和钙化的部分容积效应，可以影响对于混和斑块的评价。MSCT有利于钙化部分的探测，而阻碍了邻近钙化成分的非钙化成分的观察。在临床上常遇到许多弥漫钙化的冠状动脉，尤其钙化积分超过1000的，管腔由于被钙化掩盖狭窄程度无法判断。这也是CT冠状动脉成像的一个缺陷。根据CT值将斑块分为3类：软斑块(主要成分为脂质)60 CT单位(hounsfield unit，HU)；中间型斑块(纤维斑块)：61l19HU；钙化斑块(钙化成分为主)120HU。软斑块狭窄 CPR显示右冠主干软斑块动脉狭窄 冠脉钙化 正常冠脉正常冠脉 左冠主干及前降支钙化左冠主
7、干及前降支钙化 钙化积分分析：钙化积分分析：冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉钙化(coronary artery calcium，CAC)是冠状动脉粥样硬化的重要标志。目前沿用Agatston的冠状动脉钙化积分方法 钙化积分400为重度钙化。西方国家较为流行的钙化积分判断指标是：50岁以上患者如钙化积分400分则说明存在冠状动脉狭窄。在临床上，钙化积分不但可以用来筛查冠心病高危人群，还可以用于检测冠状动脉粥样硬化的进展情况，因此钙化积分对冠心病的诊断及预防具有重要的临床意义。对冠状动脉变异的诊断对冠状动脉变异的诊断 通常认为冠状动脉的起始、分布和终止异常均可视为变异。冠状动脉变异
8、在人群中的发病率较低，仅为0.46%-1.55%，多数无明显症状，但是有些变异具有潜在的危险性，可引起心肌缺血、心绞痛、心肌梗死或猝死等，因此，对冠状动脉变异的早期诊断非常重要。右冠状动脉开口于左冠窦 右冠状动脉开口于左冠窦 右冠状动脉开口于左冠窦 左前降支及旋支直接开口于左冠窦 左前降支及旋支直接开口于左冠窦 心肌桥与壁血管心肌桥与壁血管 心肌桥疾病别名：心肌隧道心肌桥疾病别名：心肌隧道,壁内冠状动壁内冠状动脉脉,壁冠状动脉壁冠状动脉,myocardial 疾病概述：冠状动脉及其分支通常行走疾病概述：冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜
9、深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥心肌称为心肌桥(myocardial bridge)，该段冠脉称为壁冠状动脉。该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。症状体征major coronary artery)，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支。壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变，但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化，由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力，并高于主动脉内压力。冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期，轻者管径在收缩期为舒张期的
10、60%70%，重者仅为25%以下，甚至完全闭塞。特别是心肌肥厚的患者在收缩期管腔受压显著。大多数冠状动脉灌注是在舒张期，单纯收缩期受压引起心肌缺血的原因可能壁冠状动脉张力不正常或痉挛，有些有症状的患者可能冠状动脉受压延长至舒张早期或伴有左室肥厚过量的心肌耗氧所致。心肌桥的临床表现与分型密切相关。壁冠状动脉(左前降支 )心肌桥(左前降支 )心肌桥(左前降支 )MDCT在诊断冠状动脉变异中显示出明显的优势 一方面，通过容积再现技术显示其开及行程全貌，通过曲面重建图象显示有无先天性狭窄或闭锁；另一方面，通过多相位重建联合MPR可以准确显示壁冠状动脉及心肌桥的深度和范围。冠状动脉支架术后的随访冠状动脉支架术后的随访 冠状动脉支架植入术后所面临的主要问题是支架的再狭窄。据有关统计，金属裸支架再狭窄的发生率较高，术后6个月平均再狭窄率为46%，而药物涂层支架术后6个月狭窄率也占5.5%，而且支架发生再狭窄的高峰期是术后13个月。由于支架内再狭窄严重影响患者的生存质量，术后的随访十分重要。总之，MSCT，特别是64排CT作为一种无创影像学检查技术，在评价冠状动脉狭窄、冠状动脉斑块性质、支架的畅通性、桥血管的开通性和变异冠状动脉，以及分析心功能和心肌灌注方面都有良好的临床应用价值，可作为有效的CAD初步诊断、介入和手术治疗后复查以及预后评价的手段，而且有望成为诊断冠心病的临床常规手段。
