1、CRRTCRRT患者的代谢特点及营养策略患者的代谢特点及营养策略 宁夏医科大学总医院重症医学科宁夏医科大学总医院重症医学科 王晓红王晓红 20162016年年8 8月月6 6日日 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准 RIFLE标准 分级 肾小球滤过率标准 尿量标准 急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍 0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍 0.5mg/dl 0.3ml/kg.h 持续24h，或12h无尿 肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周
2、 终末性肾功能丧失(End-stage kidney disease)肾功能完全丧失超过3月 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)1030 重症患者合并AKI，510的AKI患者需要CRRT治疗 因素：摄入不足与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营养状况 加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提 Uchino S,et al.Inten Care Med.2007;33(9):1563 AKI/ARF in ICU Intensive Care Unit(I
3、CU)Intensive Care Unit(ICU)AKI/ARF患者CRRT时面临的困难 处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由 此导致严重应激及代谢紊乱 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 RRT对营养状态影响的“双面性”影响营养治疗目标的实现 能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受 CRRT治疗期间 J Am Soc Nephrol 1999,10:581-593 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)AKI/ARF时营养代谢改变的特点 AKI/ARF时体内代谢改变：底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显 酸
4、中毒：激活分解代谢和AA酸氧化 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增加 Himmelfarb J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:2449 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)ARF/CRRT对营养代谢的影响 CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丢失 激活生物不相容 刺激蛋白质分解 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)ARF/CRRT对营养代
5、谢的影响 营养丢失 热量丢失 营养素丢失：Glu/AA、Vits、柠檬(citrate)电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 短链蛋白（shotchains）清除：激素、介质 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT对糖代谢的影响 CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜 CRRT期间，糖的丢失量大约 4080 g/d Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT对糖代谢的影响 当病人血糖水平为100 mg/dL 应用无糖置换液CRRT 滤过流速保持在2.5
6、 L/hr 当病人血糖水平为150 mg/dL时，葡萄糖丢失约 90g or 360 kcal/d 葡萄糖丢失约 60 g or 240 kcal/d Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT对蛋白质代谢的影响 各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢:ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg 氨基酸谱发生改变 炎症介质释放 炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计 Adv Ren Replace Ther.2002;9:22
7、9244 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT时蛋白质（AA）丢失 氨基酸/蛋白质丢失量：7-50 g/day AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响 每升置换液约丢失氨基酸 0.2g，10-15 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT相关的蛋白质丢失 影响蛋白质丢失量的因素：滤器大小(膜面积)和材料 溶质本身的特性（分子大小）置换液量越大，通过滤器次数越多，丢 失AA也越多 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度 Intensiv
8、e Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营 养素量也越多 Laura Maursetter,NClP 2011 26:382 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响 困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人 氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 ALB、PAB等水平：动态评估 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)ARF/CRRT对脂肪代谢
9、的影响 ARF患者常合并 外源性脂肪廓清障碍 高甘油三酯血症 CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需不需 额外补充额外补充 监测血脂水平及脂肪廓清能力:0.81.2g/kg.d Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)ARF/CRRT对微营养素代谢的影响 微量元素与维生素：微量元素与维生素：水溶性Vit丢失：vitamin C 100 mg/day、叶酸（folate）0.265 ug/d；vitamin B需要增加 Mg,Ca，P,Se需要增加,其它微量元素丢失不明显 Am J Clin Nutr.2004;80:410 Inte
10、nsive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)ARF/CRRT对微营养素代谢的影响 微量元素与维生素：Calcium 生理功能（45%的Ca与蛋白结合形 式存在）：骨代谢 凝血 心肌及平滑肌电生理 促分泌作用 Am J Clin Nutr.2004;80:410 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)AKI患者REE测量 AKI患者在静息能量消耗 方面与其他重症患者无明 显差异 ARF患者平均REE为：1835kcal/69kg 27 kcal/kg.d Faisy C,et al.Am J C
11、lin Nutri.2003 78:241 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT时的营养管理时的营养管理 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT期间能量补充与平衡 能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入 对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%REE 测定结果推荐：CRRT 时理想的热量供给量应达到REE的100130 or：2530（35）kcal/kg.d Jennifer A.Wooley.Nu
12、trition in clinical practice 2005;20:176 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)CRRT时蛋白质补充 CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质补充时需要考虑添加的部分1 推荐蛋白质补充量：1.52 g/kg，改善氮平衡 获得正氮平衡需要 2.5 g蛋白质/kg 2 1、Frankenfield DC,et al/.Nutrition.1995;11:388393.2、Pupim LB et al.Semin Dialysis.2003;16:224232 1Frankenfield DC,e
13、t al/.Nutrition.1995;11:388393.2 Pupim LB et al.Semin Dialysis.2003;16:224232 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)Assessment of protein catabolism and amino acid posology in ARF Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)无尿患者CRRT期间蛋白质供给量 对血浆AA水平的影响 蛋白质摄入量高于2.5g/kg d，血浆AA浓度(1 to 2.5
14、g/kg d)明显升高(P=0.0001).ScheinkestelCD et al.Nutrition2003;19:733 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)AKI/ARF与CRRT治疗期间 营养支持推荐意见 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:ASPEN
15、 2009 Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein,up to a maximum of 2.5 g/kg/day.Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy (Grade C).Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)I
16、ntensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts Jennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts Jennifer A.Wooley，et al.Nutr Clin Pract 2005 20:176 Intensive Care Unit(ICU)Intensive Care Unit(ICU)小 结 AKI/ARF患者常发生蛋白质能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率 CRRT时可增加营养素的丢失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整 合并AKI/ARF的重症病人行CRRT治疗时，营养支持有
