1、医学课件 1 临床实践指南 指南的地位 有系统制定的指导性声明，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定(Institute of Medicine,1990)制定指南的原因 为医生提供诊疗建议 提供更一致、有效和可实施的健康管理 改善诊疗措施的质量和患者的预后 确立该学术领域的领导地位 医学课件 2 医学课件 3 结节的评估 甲状腺切除术 T4治疗与监测+131131I I消融 甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版 结节的超声特征、细针穿刺活检 手术的范围?预防性颈淋巴清扫术 病人的选择 rhTSH准备 TSH抑制 Tg，超声监测 晚期的甲状腺癌 医学课件 4
2、证据等级 证据等级 建议 证据水平 证据类型 A 赞成 好 RCTs,MAs,“精心设计及进行的研究”B 赞成 中等 受限于数量、质量、一致性研究的数据 C 赞成-专家意见 D 反对-专家意见 E 反对 中等 受限于数量、质量、一致性研究的数据 F 反对 好 RCTs,MAs,“精心设计及进行的研究”I-不足-改编自USPSTF分类 医学课件 5 专家意见在该指南中所占的百分比 05101520253035404550%of RecommendationsNodulesCA:Initial MgtCA:Long term医学课件 6 分化型甲状腺癌的外科手术治疗 患者 1 40岁女性，甲状腺左
3、叶1.4 cm的结节 活检：符合甲状腺乳头状癌 针对这位病人应该如何选择手术方式?是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?医学课件 7 甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识 制定该共识的专家组成员:Gregory Randolph,David Terris,Ralph Tufano,Sally Carty,Quan-Yang Duh,and Robert Udelsman 医学课件 8 甲状腺癌中央区颈清扫甲状腺癌中央区颈清扫 术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识 治疗性治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（
4、术前、术中发现或影像学表现）(临床分期 N1a).预防性预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期 N0).两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。医学课件 9 分化型甲状腺癌的外科手术方式 旧版 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。推荐级别A 新版 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 1厘米、
5、低风险、单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。推荐级别A 医学课件 10 分化型甲状腺癌的甲状腺全切术 Hay I Surgery 2008 医学课件 11 乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率 Bilimoria et al.Ann Surg 2007 两种术式的复发率两种术式的复发率 两种术式的生存率两种术式的生存率 全国肿瘤数据库的全国肿瘤数据库的52,17352,173名患者名患者 随访中位时间随访中位时间:70:70 个月个月 43,27743,277为甲状腺全切术为甲状腺全切术(83%)(83%)，89468946为甲状腺叶切除术为甲状腺叶切除
6、术(17%)(17%)医学课件 12 乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率 Bilimoria et al.Ann Surg 2007 1.011.151.241.2411.051.11.151.21.251.31.351.41cm1-2 cm2-4 cmTotal TxLobectomy Adjusted for age,race,nodal status,distant metastases,RAI Rx,socioeconomic status,Hospital volume,year of dx P=.04 P=.04 P=.04 Hazard Ratio 医学课件 13 乳头状甲状腺
7、癌手术切除范围影响生存率 Bilimoria et al.Ann Surg 2007 1.021.311.491.3111.11.21.31.41.51.61cm1-2 cm2-4 cmTotal TxLobectomyAdjusted for age,race,nodal status,distant metastases,RAI Rx,socioeconomic status,Hospital volume,year of dx P=.009 P=.04 P=.04 Hazard Ratio 医学课件 14 分化型甲状腺癌的手术分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫中央区颈淋巴结清扫 旧
8、版 建议27 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区（VI区）颈淋巴清扫术。不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。推荐级别 B 医学课件 15 分化型甲状腺癌的手术分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫中央区颈淋巴结清扫 新版 建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗治疗性性中央区颈淋巴结清扫术（VI区）的同时应行甲状腺全切术，以全面清除病灶。推荐级别 B 建议27b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤(T3 或 T4期)，可选择预防性预防性中央区颈淋巴结清扫（
9、同侧或双侧）术。对于体积小、非侵袭性、临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B 医学课件 16 乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区 颈淋巴清扫术 优势 中央区淋巴结转移率高（高达 50%）中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高(Sywak et al.2006)缺点 与减少复发率或增加生存率无明确的关联 永久甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的比率增加 罕见并发症：出血、乳糜漏、气管损伤、气胸 医学课件 17 乳头状甲状腺癌（PTC）的淋巴结清扫 Bardet et al.Eur J Endocrinol 200
10、8 PTC患者545人 1组:无清扫 2:组：双侧、2,3,4,6区清扫 3组:其他清扫方式 Macroscopic LN Disease No macroscopic LN Disease 医学课件 18 伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的 手术并发症情况 Fritze and Doherty 2010 医学课件 19 残余组织放射性碘消融 患者 2 19岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌”行甲状腺全切术，单病灶为1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？医学课件 20 残余组织放射性碘消融 旧版 建议32 放射性碘消融推荐使用于以下患者：III
11、 和 IV 期(AJCC 第6版;表2)患者，全部45 岁以下的II 期患者及大多数45岁或以上的II 期患者，部分I期患者，特别是多灶病变、淋巴结转移、侵犯甲状腺外组织、侵犯血管和/或更具侵袭性的组织学改变。推荐级别 B 医学课件 21 肿瘤分期肿瘤分期 乳头状或滤泡癌乳头状或滤泡癌 45岁以下 45 岁以上 Stage I Any T Any N M0 T1 N0 M0 Stage II Any T Any N M1 T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Stage IVA Ta Any N M0 Stage I
12、VB T4b Any N M0 Stage IVC AnyT Any N M1 T1 2 cm,T2 2.1-4 cm,T3 4cm 医学课件 22 残余组织放射性碘消融 新版 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否伴有其他风险）建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型（如高细胞、柱状细胞,岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞）甲
13、状腺内血管侵犯 肉眼可见或镜下的多发癌灶 医学课件 23 倾向于碘消融 对于I期患者的放射性碘消融 0%100%医学课件 24 预期的效益预期的效益 因素因素 描述描述 死亡的风险死亡的风险下降下降 复发的风险下复发的风险下降降 方便初始分期方便初始分期和随访和随访 放射碘的放射碘的推荐推荐 证据的证据的强度强度 T1 1厘米或更小的 甲状腺或多病灶微小癌 NO NO NO 没有 E 1-2 厘米甲状腺内病变 NO 研究结果 不一致 NO 选择性使用 I T2 2-4 厘米，甲状腺内病变 NO 研究结果 不一致 YES 选择性使用 C T3 4cm 45 岁 45 岁 任何大小、任何年龄、镜下
14、侵及甲状腺外组织 NO YES NO 研究结果 不一致 YES 不充分的数据 YES YES YES 有 有 选择性使用 B B I T4 任何大小，伴肉眼侵及甲状腺外组织 Yes Yes Yes Yes B Nx,N0 无淋巴结转移 No N o Yes No I N1 45 岁 No 研究结果 不一致 研究结果 不一致 研究结果 不一致 Yes Yes 选择性使用 选择性使用 C C M1 有远处转移的表现 Yes Yes Yes Yes A 医学课件 28 残余组织放射性碘消融 新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况：直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或
15、淋巴结累及。推荐级别 D 医学课件 29 残余组织放射性碘消融 患者2 19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌”行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？否 医学课件 30 多病灶微小乳头状癌 患者3 60岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？医学课件 31 残余组织放射性碘消融 新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。建议强度
16、：E 医学课件 32 多发微小乳头状癌 患者3 60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？否 医学课件 33 甲状腺结节和甲状腺癌指南 促甲状腺激素抑制疗法的作用 旧版 建议40 建议对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限（0.1-0.5 mU/l）建议级别：B 新版 建议建议40 40.相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。建议级别：B 医学课件 34 0.01 0.1 0.5 1.0 10 血清 TSH mU/l 甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标 1 2 1.高危 2.低危 医学课件 35 分化型甲状腺癌的随访 患者 4 49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗 一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性 何时应再次进行重组人TSH刺激后的
